Last saved by: Andrea Piredda

MODULO COMUNICAZIONE DATI DEL CONDUCENTE
riferimento al verbale di contestazione nr. ................ di Registro Generale ID nr. ....................
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE
La presente dichiarazione deve essere fatta pervenire alla (Ufficio/Comando organo accertatore) indicata nel verbale entro 60 giorni dalla notifica del medesimo mediante, in alternativa
•	consegna a mano presso gli Uffici di (Ufficio/Comando organo accertatore)
•	invio per posta elettronica certificata all'indirizzo P.E.C.
•	lettera raccomandata A. R.
In caso di avvenuta presentazione di ricorso avverso al verbale di cui in intestazione, si invita ad allegare copia alla presente comunicazione.
il sottoscritto ................................................................ Codice Fiscale ................................................................
nato a ............................................................, provincia ......................................................... il ....../....../............
residente in ....................................................................., provincia .....................................................................
Via/viale/piazza .................................................................................. CIVICO ............. CAP ..............................
dopo aver preso visione e piena conoscenza del verbale di contestazione nr ............../...................................... di Registro Generale ID nr. ........................ del (Ufficio/Comando organo accertatore) di ..........................., consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di false attestazioni (art. 76 D.P.R. 445/2000). sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
❑ A | se destinatario della notifica del verbale In alto indicato, in qualità di obbligato In solido, e si dichiari effettivo conducente del veicolo autore della violazione
nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale. si trovava alla guida del veicolo con il quale è stata commessa la violazione contestata. Ai fini dell'applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione di punti e/o sospensione della patente di guida) comunica di essere titolare di patente di guida categoria .............. nr. ............................... rilasciata da ....................................................................... in data ....../....../............ valida fino al ....../....../............ Allega alla presente dichiarazione. una copia fotostatica non autenticata e firmata della patente di guida che, ai sensi dell'art.38, commi 1 e 3 del DPR 445/2000 e della dichiarazione n. 116 del 29/03/2000 del Dipartimento della Funzione Pubblica è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta nella presente.

Indicare se rilasciata da: PrefetturalDTTSISlMotorizzazione civile. ovvero altra autorità (specificando quale) in caso di patente rilasciata da uno Stato Estero.

Alle copie fotostatiche (del verbale e della patente di guida, fronte e retro) deve essere apposta la seguente dicitura: “Io sottoscritto ......................... nato/a .................. Il ....../....../............ residente a ...................... in Via, Viale, Piazza ........................... DICHIARO che la fotocopia del seguente documento è conforme all’originale in mio possesso”. Le copie fotostatiche devono essere sottoscritte.

❑ B | se destinatario della notifica del verbale In alto indicato, in qualità di obbligato In solido, e indichi altro soggetto quale effettivo conducente del veicolo autore della violazione, al quale verrà nuovamente notificato il verbale con spese interamente a suo carico

che nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale, alla guida del veicolo con il quale è stata commessa la violazione contestata, si trovava
(Cognome/Nome) ................................................................................................................................................
nato a ............................................................, provincia ....................................................... il ....../....../............
residente in ....................................................................., provincia ...................................................................
Via/viale/piazza .................................................................................. civico ............. CAP ............................

❑ C | se effettivo conducente del veicolo autore della violazione ma NON destinatario della notifica del verbale in alto indicato (poiché persona diversa dal proprietario o altro obbligato in solido). In quest’ultima sola ipotesi i termini per il pagamento della sanzione e per la proposizione del ricorso, se il verbale non sia già stato pagato dall’obbligato in solido, decorrono, esclusivamente a favore del sottoscrittore, dalla data di invio del presente modulo
che nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale, del quale è a conoscenza e ha preso integrale visione, si trovava alla guida del veicolo con il quale è stata commessa la violazione contestata. Ai fini dell'applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione di punti e/o sospensione della patente di guida) comunica di essere titolare di patente di guida categoria ......................, nr. ............... rilasciata da .................................................................. in data ....../....../............ valida fino al ....../....../............ Allega alla presente dichiarazione, una copia fotostatica non autenticata e firmata del verbale di contestazione e della patente di guida che, ai sensi dell'art.38, commi 1 e 3 del DPR n. 445/2000 e della dichiarazione n. 116 del 29/03/2000 del Dip. della Funziona Pubblica è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta nella presente.
{ATTENZIONE. barrare con UNA sola X la casella interessata)
Data ....../....../............
Firma
............................................
(in caratteri leggibili)

Pag.  di

| Cod. 854025.b |
| Grafiche E. Gaspari | Pag.  di