AL           COMANDO DI POLIZIA LOCALE
Ufficio Occupazioni Suolo Pubblico
P.zza Repubblica ,7                                         21047 SARONNO (VA) 
Tel. 02-96710280
 								  email: protocollo@comune.saronno.va.it
                                                                                                                    Pec:  comunesaronno@secmail.it

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ALL’INSTALLAZIONE DI CARTELLI PUBBLICITARI, TARGHE, VETROFANIE, STRISCIONI (STRADALI/EDILI), CARTELLI VENDESI/AFFITTASI, TOTEM PUBBLICITARI, ESPOSITORI BIFACCIALI IN CARTONE.

Il sottoscritto/a___________________________________________________________________________
Nato/a  ________________________________________ (___) il__________________________________
Residente a ___________________________ (__) Via/P.zza __________________________ n°__________
Tel. (obbligatorio) ________________________ Cod. Fisc. (obbligatorio)_____________________________
in qualità di 
[ ] Legale Rappresentante [ ] Titolare ditta individuale [ ] Proprietario 
[ ] Amministratore condominio [ ] Altro________________________________________________________ 
della Società/Ass.ne/Condominio: ___________________________________________________________ 
con sede legale a ___________________________________________________ (Prov.) ________________ 
Via/P.zza ___________________________________________________________________ n. __________ 
Telefono (obbligatorio) ___________________ e-mail/PEC _______________________________________ 
C.F./ P. IVA (obbligatorio)____________________________/______________________________________ 

CHIEDE

di poter installare in Via/P.zza _______________________________________ n. __________________ 

-	n. ______ cartelli pubblicitari
-	n. _______ targhe pubblicitarie
-	n. ______ striscioni (stradali/da cantiere)
-	n. _______ vetrofanie
-	n. _______cartelli ”vendesi/affittasi”
-      n. ______ espositori bifacciali in cartone
-	n. _______ totem pubblicitari
-	n. _______ impianti pubblicitari
-	n. _______ altre forme pubblicitarie ___________________________________________________ 

recanti il seguente messaggio: ______________________________________________________________
avente dimensioni di cm. _____________ x cm. ________________ 
posizionati ______________________________________________________________________________
[  ] per la durata di giorni ________
[  ] per la durata di mesi _________
[  ] per la durata di anni uno
[  ]   con le seguenti caratteristiche. [  ] monofacciali   [  ] bifacciali   [  ]luminosi  [  ] non luminosi

__________________________________________________________________________________
 
 a tale scopo si allega:

[X] marca da bollo da euro 16,00 o dichiarazione sostitutiva;

[  ] fotocopia carta di identità valida e codice fiscale del richiedente;

[  ] iscrizione all’Albo  nei casi di studi professionali;

[  ] immagine fotografica del contesto in cui è inserito il mezzo pubblicitario;

[  ]  estratto di mappa della zona di interesse da cui risulti la posizione nella quale dovrà essere ubicato il mezzo pubblicitario e, dove rilevabile, l’indicazione delle chilometriche su cui gli impianti insistono;

[ ] progetto grafico in triplice copia con bozzetti adeguati dei manufatti, consistente in idonea    rappresentazione grafica del manufatto, indicazione delle misure e descrizione/relazione tecnica atta a fare evincere in modo chiaro, dimensioni, forma, colori, materiali e diciture del mezzo pubblicitario, le particolarità costruttive e i materiali utilizzati.

[ ] autorizzazione della proprietà o dell’amministratore dell’immobile o del suolo privato su cui andrà ad insistere il mezzo pubblicitario, con firma leggibile e corredato di copia del documento di identità in corso di validità del firmatario;

[  ] autodichiarazione di responsabilità nella quale si attesti che il manufatto che si intende collocare è   stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità per il periodo autorizzato (art. D.P.R. 495/92).

[  ] Per i cartelli pubblicitari presentare copia deposito cauzionale da concordare con l’Ufficio Tecnico  Lavori Pubblici settore strade e fognature  per un ammontare minimo di Euro 500,00 da effettuarsi con assegno circolare  intestato alla Tesoreria Comunale del Comune di Saronno da versare c/o Ufficio Economato del Comune.

[  ] Nel caso in cui i mezzi pubblicitari fossero visibili da strada appartenente ad Ente diverso (Provincia, Anas, ecc.) il richiedente dovrà munirsi preventivamente del relativo nulla-osta da richiedersi all’Ente proprietario della strada, ai sensi dell’art. 23 commi 4 e 5 del D. Lgs. 285/92 e che costituirà parte integrante dell’autorizzazione.

il sottoscritto è consapevole che, in caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non rispondenti a verità, è prevista l’applicazione delle sanzioni penali nonché le altre sanzioni previste dalla Legge.

Data _______________________	Firma (per esteso leggibile) ______________________________

Informativa ai sensi dell’Art. 11 della Legge 196/2003: i dati sopra riportati verranno trattati in conformità a quanto previsto dalle disposizioni vigenti, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.