Al 
COMUNE DI SARROCH
AREA AMMINISTRATIVA
Servizio Cultura
Via Siotto n.2
09018 SARROCH (CA)

PEC: protocollosarroch@pec.it

OGGETTO:
Domanda di contributo per l’organizzazione di manifestazioni culturali e/o di spettacolo

Titolo della manifestazione [specificare]:
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[I campi contrassegnati con l’asterisco (*) sono da compilare obbligatoriamente]

Il/La sottoscritto/a* [cognome e nome] _________________________________________________________________
Codice Fiscale*: ____________________________________________________________________________________ 
nato/a a* ____________________________________________________ (Prov.* _____________) il* ______________
residente in* ________________________________________________ (Prov.* _____________) CAP* _____________
Stato* ________________ Indirizzo* _________________________________________________________ n.* ______
Tipo di documento di riconoscimento* ______________________________________ n.* ________________________
rilasciato da* _________________________________________________________ in data * _____________________
nella sua qualità di [barrare la casella che interessa]:
	Titolare 
	Legale Rappresentante, Procuratore
	Altro [specificare]: ___________________________________________________________________________
dell’Organismo* [esporre l'esatta denominazione o ragione sociale del soggetto richiedente il contributo corrispondente all’Atto costitutivo, Statuto, etc.]:
__________________________________________________________________________________________________
per la partecipazione alla procedura di cui in oggetto e con espresso riferimento all’Organismo che rappresenta, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative all’affidamento dei contratti pubblici,
DICHIARA
di aver pagato l'imposta di bollo di euro 16,00 mediante l'acquisto presso un esercente convenzionato di apposito contrassegno (marca da bollo) di cui a comprova si riportano di seguito gli estremi:
n. identificativo Codice di sicurezza 
(14 cifre)	Data e ora di emissione
	Applicare qui la marca da bollo e annullarla	

	

DICHIARA ALTRESI’
•	che la marca da bollo sopra indicata è stata utilizzata esclusivamente per la richiesta in oggetto;
•	che una copia informatica della presente dichiarazione di assolvimento del pagamento dell'imposta di bollo, nella quale viene applicata e annullata la suddetta marca da bollo (apponendovi la data dell’istanza), viene trasmessa per via telematica contestualmente all'istanza;
•	di impegnarsi a conservarne l’originale contestualmente alla predetta domanda per eventuali controlli da parte dell’amministrazione.

____________________ lì, __________
[luogo e data]
Il Dichiarante

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AVVERTENZA: allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante (carta d'identità, patente di guida, rilasciata dalla Prefettura, o passaporto) ai sensi del 3° comma art. 38 del DPR 445/2000.