Allegato 1)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE E DICHIARAZIONE UNICA

Spett.le 
COMUNE DI MESOLA

OGGETTO: Manifestazione d’interesse alla partecipazione ad una indagine di mercato per l’affidamento di incarico professionale inerente all’attività di supporto all’ufficio di piano per la redazione del PUG (Piano Urbanistico Generale), ai sensi della LR 24/2017 e del Regolamento Edilizio (RE) del Comune di Mesola.

Il sottoscritto/a (nome e cognome) ____________________________________________________________
nato/a _____________________________________________ il ___________________________________
residente a _________________________________ Via __________________________________________
cod. fiscale _______________________________ Part. IVA _______________________________________
Iscrizione Ordine______________________________dal_________________________________________
in qualità di Titolare o legale rappresentante dello studio: __________________________________________
_______________________________________________________________________________________
con sede legale in ______________________________ Via ________________________________n.______
Codice Fiscale _____________________________ Part. IVA ______________________________________
Telefono ____________________________________ fax ________________________________________
e-mail __________________________________________________________________________________
PEC ___________________________________________________________________________________

presa visione dell’avviso pubblico per la presentazione di manifestazioni d’interesse per l’affidamento del servizio in oggetto ed avvalendosi della facoltà concessagli dagli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 per la documentazione relativa alla manifestazione d’interesse in oggetto, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate;

MANIFESTA L’INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO
(barrare le voci che interessano)

Come:

 concorrente singolo;

 mandatario capogruppo di: ▫ raggruppamento temporaneo ▫ verticale ▫ orizzontale, ai sensi degli articoli 45, comma 2, lettera d), e 48, comma 2, del decreto legislativo n. 50 del 2016;

 mandante in: consorzio ordinario ai sensi degli articoli 45, comma 2, lettera e), e 48, del decreto legislativo n.50 del 2016;

 altro: _____________________________________________________________________

DICHIARA

Dichiarazione resa nelle forme previste dal DPR 445/2000 e accompagnata dalla copia di un valido documento di riconoscimento con il quale il professionista (o i professionisti, in caso di società, associazioni, raggruppamenti e/o consorzi):

1.	i propri dati identificativi, utili ai fini del presente avviso;
2.	di essere abilitato all’esercizio della professione e di essere iscritto al relativo albo professionale;
3.	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 80 del D lgs 50/2016 e s.m.i.;
4.	di non aver perduto i requisiti di iscrizione agli albi professionali;
5.	che, se ricorre il caso, nell’espletamento di precedenti incarichi per conto dell’ente, ha assolto con puntualità e diligenza agli incarichi affidatigli;
6.	di non essere titolare, amministratore, dipendente con poteri rappresentanza o di coordinamento, o consulente legale, amministrativo o tecnico con un rapporto di collaborazione continuativo in società, enti o istituti che hanno rapporti con l’amministrazione comunale, nascenti da appalti, servizi o forniture;
7.	di non avere a proprio carico sentenza definitive o non definitive di condanna per taluno dei reati che comporterebbero rispettivamente l’estinzione o la sospensione del rapporto di lavoro o di impiego per il dipendente di amministrazioni o enti pubblici ai sensi della normativa vigente;
8.	di non avere a proprio carico sentenze definitive di condanna che determinano incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione ai sensi della normativa vigente;
9.	di non essere stato dichiarato interdetto, inabilitato o fallito ovvero di non avere in corso procedure per dichiarazioni di uno di tali stati;
10.	di impegnarsi ad espletare l’incarico con la consegna all’amministrazione della stesura definiva del PUG, entro i termini che saranno fissati dalla convenzione;
11.	di essere pienamente consapevole che l’ente si è riservato la piena facoltà di non procedere all’affidamento dell’incarico e di accettare che tale decisione non possa essere oggetto di rivalsa da parte dei partecipanti al presente avviso;
12.	di autorizzare il Comune di Mesola (FE) al trattamento dei dati personali ai sensi del D. lgs 196 del 30/06/2003 e s.m.i. per ogni adempimento connesso o conseguente alla presente procedura;
13.	di ritenere l’importo previsto per la prestazione professionale (comprensivo della riduzione dovuta all’eventuale ribasso offerto) relativa al presente avviso e per le indagini preliminari necessarie per l’espletamento della stessa, del tutto remunerativo e di impegnarsi a non richiedere nessun altro compenso per la prestazione svolta;
14.	di impegnarsi, in caso di raggruppamento non formalmente costituito, a regolarizzare lo stesso secondo gli indirizzi di legge nominando subito un professionista incaricato di intrattenere tutti i rapporti per l’incarico con il Comune di Mesola;
15.	di aver assolto tutti gli obblighi previdenziali e contributivi previsti per legge;
16.	di essere dotato della specifica garanzia prevista a carico dei professionisti e comunque di impegnarsi a farlo prima dell’eventuale conferimento dell’incarico. Nel caso di società, associazioni, raggruppamenti temporanei e consorzi la dichiarazione di cui innanzi deve essere resa da tutti i componenti
17.	di aver preso visione dell’informativa ai sensi degli artt. 6 e 7 del Regolamento UE 2016/679 per la protezione dei Dati personali emessa dal Titolare del trattamento ed esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali per le finalità riportate nell’informativa stessa.

Luogo e data _______________

firma del titolare / legale rappresentante 
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                                                           (Documento informatico con firma digitale art. 24 del D.Lgs. n. 82 del 07/03/2005)

Allega alla presente:
-copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, del legale rappresentante - soggetto firmatario, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/00.