Allegato

AL COMUNE DI FONTANA LIRI

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CENTRO ESTIVO – anno 2025

1)Il/la sottoscritto/a	________    ___		  nato/a a  			  il____	_____	
residente  a	           in  Via		    	n.	  codice fiscale	_______		
cellulare n.____________________;

2)Il/la sottoscritto/a	________    ___		  nato/a a  			  il____	_____	
residente  a	           in  Via		    	n.	  codice fiscale	_______		
cellulare n.____________________;
in qualità di tutore/affidatario/genitore del minore: 
Cognome ___________________________Nome________________________________________ nato/a a ___________________ il _________________ residente a _________________in Via ______________________________ n. _____, 
CHIEDE L' ISCRIZIONE del minore su indicato al Centro Estivo 2025 “La Castellana” che inizierà Lunedì 18 Agosto presso l’ex scuola di Fontana Liri Superiore. 
Saranno altresì utilizzati gli altri immobili comunali: Torrione, Castello Succorte. 

Allega alla presente richiesta: 
1. Fotocopia documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità; 
2. Copia verbale L. n. 104/92 (in caso di minore con disabilità).

Fontana Liri lì _____________                      IL DICHIARANTE ____________________________
            IL DICHIARANTE _____________________________

Segue liberatoria per svolgimento attività ludico-ricreative
I SOPRA INDICATI genitori-tutori del minore ___________________________ con la presente autorizzano allo svolgimento di attività ludico-ricreative e dichiarano: 
-	di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili ed imprevedibili, connessi alla partecipazione del Centro Estivo, pur non potendosi considerare le attività connesse come potenzialmente pericolose e che comunque saranno gestite nel rispetto delle normative vigenti; 
-	dichiara di manlevare il Comune di Fontana Liri da qualunque responsabilità per danni che dovesse subire durante l’evento o comunque connessi a detta attività che sia stato causato da fatto imprevedibile;
-	che il minore è in condizioni psicofisiche idonee per le attività del Centro Estivo; 
-	di garantire che il minore durante le attività seguirà le indicazioni dei responsabili.

Fontana Liri lì _____________                      IL DICHIARANTE ____________________________
            IL DICHIARANTE _____________________________

Segue dichiarazione per allergie e/o intolleranze: 
I SOPRA INDICATI genitori-tutori del minore ___________________________ con la presente, premesso che nel Centro Estivo sarà fornita la merenda di metà mattina con alimenti confezionati (bibite, succhi, snack, merendine, biscotti), inoltre sarà fornita la frutta fresca, dichiarano che NON ci sono allergie e/o intolleranze alimentari da segnalare.  

Fontana Liri lì _____________                      IL DICHIARANTE ____________________________
            IL DICHIARANTE _____________________________

N.B: IN CASO DI ALLERGIE SPECIFICARE QUALI: 
Si dichiara che il minore è affetto dalle seguenti allergie ed intolleranze alimentari: 

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Fontana Liri lì _____________                      IL DICHIARANTE ____________________________
            IL DICHIARANTE _____________________________

Segue dichiarazione per consenso su Informativa Privacy 
INFORMATIVA PRIVACY - Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR - General Data Protection Regulation) n.2016/679 e dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 come novellato dal D. Lgs. n. 101/2018 che saranno gestiti per le finalità previste e nel rispetto del Regolamento UE 2016/679 (GDPR). I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario all'erogazione della prestazione e, successivamente alla conclusione del procedimento o del servizio erogato, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. Per l'accesso alla prestazione è necessario il consenso al trattamento, secondo le modalità sopra indicate, dei dati forniti con la presente domanda. II dichiarante ha la possibilità di revocare il consenso in qualsiasi momento, ai sensi dell'art. 13 comma 2 lett. c) del GDPR. CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI. 
II sottoscritto, preso atto dell'informativa sopra riportata, acconsente al trattamento dei dati forniti con la presente domanda secondo le modalità indicate nell'informativa stessa. 

Fontana Liri lì _____________                      IL DICHIARANTE ____________________________
            IL DICHIARANTE _____________________________

INFORMATIVA AI SENSI ART. 13 REGOLAMENTO UE 2016/679
(Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati)
Il trattamento dei dati personali raccolti avviene in applicazione del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016, nonché del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modifiche e integrazioni.

IMPORTANTE IN CASO DI MANCATA SOTTOSCRIZIONE DELLA LIBERATORIA ALLE ATTIVITA’ LUDICHE, DELLA DICHIARAZIONE PER ALLERGIE ALIMENTARI E DEL CONSENSO TRATTAMENTO DATI, LA DOMANDA NON POTRA' ESSERE PRESA IN CARICO.