Al Servizio Sociale del Comune di Noragugume

OGGETTO: Modulo di adesione per la partecipazione all’uscita didattica alla Butterfly House del giorno Giovedì 11 Settembre 2025 

I sottoscritti:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO 	
	
COMUNE	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL	

COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO 	
	
COMUNE	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL	

In qualità di genitori del/della minore:
COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO						
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	

CHIEDONO

Che il/la minore possa partecipare alla gita in oggetto prevista per il giorno 11 Settembre 2025.

A TAL FINE

Si impegnano a versare la somma complessiva di € 25.00 (€10.00 ingresso al parco ed € 15.00 pranzo) direttamente il giorno della gita agli accompagnatori che provvederanno al pagamento del ticket d’ingresso al parco e per il pranzo che verrà consumato direttamente nei locali del parco. 

N. B. si chiede di fornire l’autorizzazione alla realizzazione di foto e video che verranno fornite all’Amministrazione Comunale per la promozione dell’evento nei propri canali social.  In Caso contrario il personale non potrà fare foto ai minori interessati.

Autorizzo 					non autorizzo

Noragugume, ______________	

FIRMA
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