ALLEGATO A                                              Al Comune di Calangianus 
          Ufficio Servizi Sociali

Il sottoscritto/a______________________________________ nato/a a ______________________________ 
il ____________ C.F. _______________________________ 
residente a Calangianus in Via _____________________________ n° ______ 
 Tel. ______________________ e-mail ______________________________________
CHIEDE
La concessione dell’erogazione di un sostegno economico una Tantum, denominato “IRF Indennità Regionale Fibromialgia” relativo all’anno 2025; a tal fine, dichiara di chiedere il contributo:
o	per se medesimo;
oppure in qualità di:
o	tutore o di esercente la potestà nei confronti del minore:
_______________________________________ nato a _________________Il ___________________ residente in questo comune nella Via _________________________ codice fiscale __________________________________.
A tal fine Dichiara:
o	di essere residente nel comune di Calangianus;
o	di non beneficiare, per la stessa patologia, di altre provvidenze assistenziali;
o	che il valore Isee Ordinario  (indicatore situazione economica equivalente), è pari a 
Euro_______________________ 

Il sottoscritto chiede che il pagamento del contributo sia accredito sul c.c. bancario o postale intestato al sottoscritto o cointestato:
Codice IBAN ______________________________________________________
•	delega a favore di ___________________________, nato a ____________________________________ il _______________ residente a ___________________ (Prov._______) in via/piazza _______________________________________ codice fiscale ____________________________________.
•	Codice IBAN ______________________________________________________

Calangianus lì,____________ 
Il Dichiarante
__________________________

Documentazione da allegare alla domanda:
•	copia di un documento di identità in corso di validità;
•	copia del codice fiscale;
•	certificazione medica, di data non successiva al 30/04/2025, attestante la diagnosi di fibromialgia, rilasciata da un medico specialista abilitato all’esercizio della professione iscritto all’albo, sia dipendente pubblico, che convenzionato, che libero professionista.
•	Isee Ordinario in corso di validità
•	Allegato pezze giustificative (vedi art. 11 dell’Avviso)

 Informativa resa ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679. 
Il Comune di Calangianus La informa che il Codice per il trattamento dei dati personali di cui al Regolamento UE 2016/679 dispone la tutela dei dati personali che La riguardano. Il trattamento dei dati personali è improntato ai principi di correttezza, liceità, tutela della riservatezza e dei diritti alla persona. Le forniamo pertanto le seguenti informazioni: 
IL TITOLARE DEL TRATTAMENTO 
Il Titolare dei dati personali eventualmente trattati è, ai sensi dell'art. 13, c. 1 lett. a) del Regolamento UE 2016/679, il Comune di Calangianus,  nella persona del Sindaco, la cui sede istituzionale è ubicata nella Via Sant’Antonio, 2
IL RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO 
Il Responsabile del Trattamento dei dati personali, ai sensi dell'art. 13, c. 1 lett. b) del Regolamento UE 2016/679, è il Responsabile dell’Area Socio Culturale Dott.ssa Giuseppa TRIPI. L'elenco dei responsabili dei servizi è disponibile sul sito istituzionale del Comune di Calangianus e sul sito istituzionale del Comune di Calangianus. 
FINALITA' DEL TRATTAMENTO DI DATI 
Il trattamento dei dati personali, intendendo per trattamento quanto indicato all'art. 6, c. 1, lett.b) del Regolamento UE 2016/679, è curato dal personale del Comune di Calangianus, appositamente incaricato del trattamento dei dati. Il dato personale potrà essere inoltre trattato da personale dipendente da operatori economici affidatari di servizi gestiti per conto del Comune di Calangianus. I dati personali possono essere comunicati a soggetti terzi, laddove necessario, salvo i casi previsti dalla normativa vigente. I dati personali potranno essere pubblicati presso il sito istituzionale del Comune di Calangianus se contenuti all'interno di atti amministrativi. Il Titolare tratta i dati personali (in particolare, nome, cognome, data di nascita, codice fiscale e indirizzo di residenza e i recapiti telefonici ecc) e/o reddituali e/o sanitari da Lei comunicati in occasione del loro inserimento nel modulo di Richiesta Contributo IRF Indennità Regionale Fibromialgia (in seguito, “Dati Personali” o anche “Dati”).
MODALITA' DI TRATTAMENTO 
ll dato personale è trattato in formato cartaceo e/o con strumenti automatizzati, per il tempo strettamente necessario a conseguire le finalità per cui è stato raccolto. Sono adottate specifiche misure di sicurezza, per prevenire la perdita dei dati, l'uso illecito o non corretto degli stessi, e per prevenire accessi non autorizzati agli stessi. Gli stessi verranno trattati secondo le modalità e i limiti stabiliti dalla legge. Potranno inoltre essere effettuate interconnessioni e controlli incrociati con Amministrazioni e Gestori di Pubblici Servizi, finalizzate all'accertamento di stati, qualità e fatti, ovvero al controllo circa la veridicità di quanto indicato nella Dichiarazioni sostitutive di cui all'art. 43 del D.P.R. n. 445/2000. Il trattamento potrà riguardare anche dati giudiziari, così come definiti dall'art. 9 c. 2 lett. e) del Regolamento UE 2016/679. Il trattamento potrà riguardare anche dati sensibili, di cui al c. 2, lett. h) dell'art. 9 del Regolamento UE 2016/679 relativi allo stato di salute o condizioni sociali degli utenti affidati. I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii). Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90, ai sensi dell’art. 43, comma 2, TUEL da parte degli amministratori dell’Ente, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013. Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 
NATURA DEL CONFERIMENTO 
Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto comporta l'esclusione all'accesso dei servizi forniti dal Comune di Calangianus con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti. 
DIRITTI DEGLI INTERESSATI 
Si comunica che, in qualsiasi momento, l’interessato (ossia la “persona fisica identificata o identificabile” cui si riferiscono i dati personali, ex art. 4, n. 1, “GDPR”), potrà esercitare i seguenti diritti: diritto di accesso ai propri dati personali ex art. 15 “GDPR”; diritto di rettifica dei propri dati personali ex art. 16 “GDPR”, ove quest’ultimo non contrasti con la normativa vigente sulla conservazione dei dati stessi; diritto alla cancellazione («diritto all’oblio») dei propri dati personali (ex art. 17 “GDPR”), ove quest’ultimo non contrasti con la normativa vigente sulla conservazione dei dati stessi; diritto di limitazione del trattamento (ex art. 18 “GDPR”); diritto di opposizione al trattamento dei dati personali che lo riguardano (ex art. 21 “GDPR”). Tutti i sopra riportati diritti, per il cui contenuto si rinvia ai succitati articoli di legge, potranno essere esercitati mediante richiesta da inoltrarsi al Titolare del trattamento, anche per il tramite del Responsabile della protezione dei dati (RPD o DPO) nominato, ai recapiti sopraindicati. Inoltre, qualora il Titolare del trattamento decida di esternalizzare il trattamento e nominare un Responsabile del trattamento, si assicurerà, tramite istruzioni precise ed un accordo/nomina ai sensi dell’art. 28 “GDPR”, che questi sia in grado di svolgere i suoi compiti in modo tale che il Titolare non abbia difficoltà a dar seguito all’esercizio dei diritti in questione nei tempi fissati dal “GDPR”. L’esercizio dei diritti sopra riportati potrà essere ritardato, limitato o escluso, secondo quanto previsto dall’art. 2-undecies del D.Lgs. 196/2003 (“Limitazioni ai diritti dell’interessato”). Il modulo per l’esercizio dei diritti è disponibile sul sito internet dell’Autorità Garante per la Protezione dei Dati Personali. Fatto salvo ogni altro ricorso amministrativo o giurisdizionale, l’interessato che ritenga che il trattamento dei dati personali a lui riferiti, effettuato attraverso questo sito, avvenga in violazione di quanto previsto dal Regolamento (UE) 2016/679 “GDPR”, ha il diritto di proporre reclamo a un’Autorità di controllo, segnatamente nello Stato membro in cui risiede abitualmente o lavora oppure del luogo ove si è verificata la presunta violazione. Maggiori informazioni ed un modello di reclamo sono disponibili nel sito internet dell’Autorità Garante per la Protezione dei Dati Personali. 

………………………………………………………… (Firma per esteso)