AL sig. sindaco 
DEL COMUNE DI FURTEI

Oggetto: danni causati dall’evento calamitoso del 07/08 aprile 2021.
Il sottoscritto cognome ___________________________ nome_______________________________ nato a __________________________, il _______________ C. F. __________________________ __ residente in ____________________ Via ________________________, n° ___recapito telefonico ______________________ in qualità di   proprietario  affittuario  Titolare   Rappresentante legale dell’azienda ___________________________________________ iscritto alla C.C.I.A.A. di _____________________ con n° ____________ con qualifica di  imprenditore agricolo di cui all’art. 2135 del codice civile    Coltivatore Diretto   avente   Partita I.V.A. n°___________________________
consapevole delle responsabilità che assume e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. n.° 445 del 28.12.2000, 
DICHIARA
(art.47 DPR 28 novembre 2000, n.°445/2000)

che in data 07/08 aprile 2021 in località ___________________________________________ si è verificato la seguente avversità: 
o	tromba d’aria
o	alluvione
o	grandine
X gelate
e di aver subito i seguenti danni nella propria azienda ubicata in agro del Comune di Furtei Località____________________ avente superficie complessiva di __________ ettari - indicare l’intera azienda così come descritta nel fascicolo aziendale.

Danni colture in pieno campo
Coltura	Foglio	Mappale	Superficie	Descrizione del danno	% danno sulla produzione	Assicurato
(si/no)	

			

							

							

Danni colture protette
Coltura	Foglio	Mappale	Superficie	Descrizione del danno	% danno sulla produzione	Assicurato
(si/no)	

			

							

							

Danni strutture aziendali
Ubicazione	Descrizione delle strutture interessate e delle parti danneggiate	Assicurato
(si/no)	
Fg	Mapp			

	

		

				

Danni terreni
Ubicazione	Descrizione dei danni della superficie interessata 	Assicurato
(si/no)	
Fg	Mapp			

	

		

				

Danni viabilità e recinzioni
Ubicazione	Descrizione del danno 	Assicurato
(si/no)	
Fg	Mapp			

	

		

				

Danni scorte aziendali e attrezzature
Tipologia	Descrizione delle attrezzature e delle scorte danneggiate	Assicurato
(si/no)	

	

		

Danni patrimonio zootecnico

	Quantificazione degli animali morti	Assicurato
(si/no)	
Bovini
			
Ovini
			
Suini
			
Altro (descrivere)			

Si dichiara inoltre che il danno COMPLESSIVO è stimato in euro _______________ e che l’azienda ha n. ______ dipendenti. 
Allega: eventuale documentazione fotografica    Si             No 
Altra documentazione (specificare)________________________________________________________
Ai sensi dell’art. 38 del DPR n.°445 del 28.12.2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.   

Furtei lì _____________    		        Il Dichiarante ______________________________            

Allegare una copia del documento di identità in corso di validità