Al Comune di ____________________
Ufficio Servizi Sociali 

Oggetto: Domanda di partecipazione al bando pubblico per l’assegnazione di contributi agli inquilini morosi incolpevoli di cui al DL 102/2013, convertito con modificazioni nella L. 124/2013. 

Il/la sottoscritto/a _____________________________ nato/a a ____________________________________

prov. _______ residente a  Furtei  in via ____________________________________n. _____ cap. _______

prov. ________ telefono _________________________ cellulare ___________________________

codice fiscale

locatario di un immobile per fine abitativo soggetto ad un atto di intimazione di sfratto per morosità incolpevole con citazione in giudizio per la convalida, in riferimento al Bando Pubblico approvato con Determinazione del Responsabile dei Servizi Sociali n. ______ del _____________________

CHIEDE

L’attribuzione del contributo previsto per gli inquilini morosi incolpevoli, di cui al D.L. 31.08.2013 n. 102, art. 6, comma 5, convertito con modificazioni dalla legge 28.10.2013 n. 124, come disposto dalla deliberazione della Giunta Regionale n. 

A tal fine, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dall’art. 77 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici,

DICHIARA

□ di essere residente nel Comune di Furtei; 

□  di possedere la cittadinanza ______________________________; 

□ di avere un regolare permesso di soggiorno (solo in caso di cittadini non appartenenti ai paesi dell’Unione Europea); 

□  che la propria famiglia anagrafica (risultante dallo stato di famiglia) è così composta: 

Nome e Cognome	Luogo di nascita e data 	Relazione di parentele con il Richiedente	

			

			

			

□  di avere un reddito I.S.E.   pari ad € _____________________  o un reddito derivante da regolare attività lavorativa con un valore I.S.E.E. pari ad € _____________________________; 
□  che né il sottoscritto, né alcun altro componente del proprio nucleo familiare, è titolare di diritto di proprietà, usufrutto, uso o abitazione nella provincia di residenza di altro immobile, fruibile ed adeguato alle esigenze del nucleo familiare; 
□  che né il sottoscritto, né alcun altro componente del proprio nucleo familiare, riceve, per gli stessi fini e per lo stesso periodo, contributi provenienti da programmi di intervento simili; 
□ di essere titolare di un contratto di locazione, regolarmente registrato, di unità immobiliare ad uso abitativo sita nel Comune di Furtei non classificata nelle categorie catastali A1, A8 e A9,  così come di seguito specificato:
Contratto n. _____________________________________________________________ Serie ___________
○ Registrato presso l’Agenzia delle Entrate di ______________________________ al n° ________________ Serie _______  In data _________________________
○ Registrato telematicamente al n° _____________________________ in data _______________________
Proprietario dell’immobile  _________________________________________________________________
Decorrenza contratto ______________________________ Scadenza contratto _______________________
Canone mensile di locazione € ___________________ Canone annuo di locazione € ___________________
OVVERO
□  di essere titolare di un contratto di locazione per  un alloggio di edilizia residenziale pubblica (gestito da AREA o dal Comune);
□  di essere residente nell’unità immobiliare oggetto di locazione sopra indicata da almeno un anno;
□  di avere un atto di intimazione di sfratto per morosità con citazione in giudizio per la convalida relativo all’unità immobiliare di cui sopra, emesso dal Tribunale di  ____________________________, Atto n° ___________________  del __________________________________;
□  che nel proprio nucleo familiare sono presenti (barrare la casella interessata): 

o	persone ultrasettantenni; 
o	minori; 
o	persone con invalidità accertata almeno al 74%; 
o	persone in carico ai servizi sociali o alle competenti aziende sanitarie locali per l’attuazione di un progetto assistenziale individuale; 

□ che la causa della consistente diminuzione della capacità reddituale, che ha determinato la morosità incolpevole, deriva dalla seguente causa (barrare la casella interessata): 
•	perdita del lavoro per licenziamento; 
•	accordi aziendali o sindacali con consistente riduzione dell’orario di lavoro;  
•	 cassa integrazione ordinaria o straordinaria che limiti notevolmente la capacità reddituale; 
•	 mancato rinnovo dei contratti a termine o di lavoro atipici; 
•	cessazioni o consistente riduzione di attività libero professionali o di imprese registrate, derivanti da cause di forza maggiore o da perdita di avviamento in misura consistente; 
•	malattia grave, infortunio o decesso di un componente il nucleo familiare che abbia  comportato o la consistente riduzione del reddito complessivo del nucleo medesimo o la  necessità dell’impiego di parte notevole del reddito per fronteggiare rilevanti spese mediche e assistenziali; 

□ che si è verificata una consistente riduzione di almeno il 30% della capacità reddituale o del reddito complessivo del nucleo familiare, secondo le condizioni e le modalità previste dal Bando all'art. 9, punti 1, 2, 3 e 4;

□ che essendosi  verificata  una  malattia  grave,  infortunio  o  decesso  del  signor/a __________________

___________________________________________ componente del nucleo familiare, ha comportato la consistente riduzione del reddito complessivo del nucleo medesimo o la necessità dell’impiego di parte notevole del reddito per fronteggiare rilevanti spese mediche e assistenziali, pari ad € ________________ che hanno inciso per almeno il 30% sul reddito I.S.E. ; 

□ di aver preso visione del bando pubblico e di accettarne incondizionatamente il contenuto; 
□ di essere a conoscenza del fatto che l’Amministrazione comunale, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese; 

Allega alla domanda:

-	copia del documento d’identità in corso di validità; 
-	copia del permesso di soggiorno o della carta di soggiorno per i cittadini non appartenenti ai paesi dell’Unione Europea; 
-	copia contratto di locazione di unità immobiliare ad uso abitativo regolarmente registrato; 
-	copia della ricevuta di versamento dell’imposta annuale di registrazione, in corso di validità, del contratto di locazione; 
-	copia atto di intimazione di sfratto per morosità, con citazione per la convalida emesso nel corso del _____________, relativa al contratto di locazione di cui al punto precedente; 
-	documentazione attestante la causa della consistente diminuzione della capacità reddituale tra quelle indicate all’art. 2 del bando pubblico, ovvero:
•	copia del documento da cui risulti la riduzione della capacità reddituale per accordi aziendali o sindacali
•	copia della lettera di licenziamento
•	copia contratto di lavoro scaduto
•	copia provvedimento di concessione della Cassa Integrazione Ordinaria
•	copia provvedimento di concessione della Cassa Integrazione Straordinaria
•	copia documentazione attestante la collocazione in stato di mobilità
•	copia visura camerale o comunicazione di chiusura partita IVA
•	copia certificato medico curante o di struttura sanitaria attestante malattia grave
•	copia certificazione infortunio resa dal medico curante o dalla ASL di appartenenza
•	copia documentazione comprovante il decesso in seguito a grave malattia di un componente il nucleo familiare resa dal medico curante o dalla ASL di appartenenza
•	copia delle fatture e ricevute fiscali di spese mediche e assistenziali sostenute
•	altro _________________________________________________________________________; 
-	copia attestazione ISE ed ISEE in corso di validità;
-	eventuale copia certificazione di invalidità propria o di un componente il nucleo familiare accertata almeno al 74%.

	__________________________________________________________

Data	Firma
Informativa ai sensi del Regolamento (UE9 2016/679 del parlamento Europeo e del consiglio del 27/04/2016, - Relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 'GDPR', il Comune di FURTEI  nella qualità di Titolare del trattamento, la informa che i Suoi dati personali (di tipo comune, eventualmente se necessari di tipo particolare-sensibile e/o di tipo giudiziario), sono trattati, sia in forma cartacea che con strumenti elettronici, per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico, ed in particolare per adempimenti relativi all’erogazione del contributo di cui all’oggetto del modulo di richiesta ed il conferimento dei dati è obbligatorio. Il rifiuto di fornire gli stessi preclude l’accesso al contributo. In ogni momento Lei potrà chiedere l’accesso, la rettifica, la cancellazione (ove applicabile), la limitazione, dei suoi dati, in riferimento agli art. da 15 a 23 del GDPR, nonché proporre reclamo all'autorità di controllo competente art. 77 del GDPR. 
In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.13 
Ai sensi dell'articolo 13 del REG. (UE) 2016/679, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:
1.	Il titolare del trattamento è il Comune di Furtei 
2.	Il responsabile della protezione dati è la Fondazione Logos PA, nella persona dell’Avv. Mastrofini Roberto, info@logospa.it, 0632110514.

Furtei, lì .............................................. 
Firma per presa visione ____________________________________