Spett.le COMUNE DI FURTEI
                                       			 Servizi Sociali 
Via Circonvallazione, n. 12
09040 Furtei 
(SU)

OGGETTO:	Richiesta “Indennità Regionale Fibromialgia”- IRF anno 2024- 

 Il/La sottoscritto/a (cognome) ___________________________________________ (nome) _________________________________ nato/a a _____________________, Prov. di _________ il ____/____/______, residente a ________________________ Prov. di ____ in via/piazza _____________________________________________, n. ____ 
Cod. Fiscale ______________________________ Tel. _____________________ (indispensabile)

CHIEDE

Il sostegno economico IRF ai sensi della L.R. n. 5/2019, come modificata dall’art. 12 della L.R. n. 22/2022 

   in suo favore
 in favore di (cognome) _____________________ (nome) ___________________ nato/a a ________________________, Prov. di _____ il ____/____/______, residente a _______________________ in via/piazza ______________________________, n. ____ 
Cod. Fiscale _______________________ in qualità di: ____________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000, 

DICHIARA

1.	Di essere residente nel Comune di FURTEI;

1.	Di essere in possesso della certificazione medica attestante la diagnosi di fibromialgia, rilasciata in data non successiva al 30.04.2024 (la predetta certificazione deve essere rilasciata da un medico specialista);
2.	Di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica concessa esclusivamente per la diagnosi di fibromialgia;
3.	Di essere informato, ai sensi del Regolamento UE 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allega alla presente:

•	Certificato medico attestante la diagnosi di fibromialgia (rilasciato da un medico specialista: reumatologo, ortopedico, fisiatra);
•	copia documento di identità personale;
•	copia conforme all’originale del Decreto del Giudice Tutelare di nomina a Tutore, Curatore o Amministratore di sostegno.
•	ISEE ordinario in corso di validità;
•	Fotocopia del codice IBAN- 

Si autorizza, ai sensi del Regolamento (UE) n. 679/2016, l’utilizzo da parte dell’Amministrazione Comunale dei dati in suo possesso per l’istruttoria della presente istanza.

Furtei li                              		___________________________________________
(Firma del richiedente)