DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA 
- ANNO  SCOLASTICO 2025/2026

									Al  Comune di Ortacesus (SU)	

Il/la sottoscritto/a _________________________________ nato/a a _______________________ il ___________  residente a ____________________ in Via __________________________ n. _____  
CODICE FISCALE ___________________________________________________________________
recapito telefonico  (obbligatorio) ____________________   e-mail: __________________________
In qualità di:      Genitore           Tutore esercente la potestà genitoriale        Affidatario         

CHIEDE

L’ammissione al servizio di mensa scolastica per l’A.S.  2025/2026 per il/la  proprio/a figlio/a  sottoindicato
                                                             DATI   DEL  MINORE

Cognome e nome :_______________________________   nato a ______________________
 il ____________  residente a ______________________  in Via ________________ n. _____
CODICE FISCALE ______________________________________________________________

A TAL FINE – ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 - consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci ; 

DICHIARA 
•	CHE  il proprio/a figlio/a è iscritto alla seguente scuola di Ortacesus: 
•	Secondaria di 1° grado	 	classe  ____   sezione ____    
•	di aver preso visione della quota di contribuzione per singolo pasto pari a € 2,80 per ISEE inferiore a € 20.000,00 ed € 3,10 per ISEE superiore ad € 20.000,01 o nell’ipotesi di mancata presentazione della certificazione ISEE;
•	di impegnarsi al pagamento delle tariffe in vigore, secondo le modalità previste per l’erogazione del servizio; 
•	di essere consapevole che la quota di contribuzione potrà subire variazione successivamente in relazione all’approvazione del bilancio relativo all’anno 2026;
•	che il proprio/a figlio/a ha necessità di una dieta differenziata per motivi di salute a causa di : 
         Intolleranza     Allergia alimentare    Altro 
e a tal fine allega certificato medico;

SI IMPEGNA
•	a comunicare per iscritto l’eventuale rinuncia al servizio
•	a consegnare puntualmente alla scuola il buono pasto

  ALLEGA 
•	Fotocopia del documento d’identità del richiedente;
•	Certificazione ISEE in corso di validità (per usufruire della tariffa agevolata ISEE non superiore a € 20.000,00)
•	Eventuale certificato medico in originale, del medico curante o del Servizio Sanitario Nazionale, che attesta la necessità di seguire una dieta particolare specificando gli alimenti o ingredienti da non somministrare.

 Ortacesus. ____/___/__________
									IL DICHIARANTE
       ______________________
                   (Firma) 

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
La informiamo che ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196, i dati acquisiti con la presente domanda saranno trattati  mediante registrazione cartacea ed elettronica e conservati nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata. Il conferimento dei dati è obbligatorio per l’istruttoria del procedimento di iscrizione al servizio di mensa scolastica. 
All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003 ed, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge. 
I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati a terzi per i quali ciò risulti necessario ed indispensabile per lo svolgimento della procedura suddetta o diffusi in seguito a pubblicazione in albo pretorio.
Il “titolare” del trattamento dei dati personali è il Comune di Ortacesus.