All’Ufficio Elettorale
del Comune di UTA

DOMANDA PER L’ ISCRIZIONE ALL’ALBO DELLE PERSONE IDONEE ALL’UFFICIO DI SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE
Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………………………………………… nato/a a………………………………………………………………………………………………il…………………………………………. residente in UTA   - Via…………………………………………………………………………………….……….n°……….………………..
codice fiscale    |	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|    numero telefonico………………………………………….
CHIEDE
ai sensi dell’art. 1della legge 8 marzo 1989,  n° 95,   come sostituito   dall’art. 9, comma 1,  della legge 30 aprile 1999, n° 120,
di essere inserito/a nell’Albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale.
A tale fine dichiara,   consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace,   così come stabilito
dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, ed ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445:
a)	di essere iscritto/a nelle liste elettorali di questo Comune;
b)	di essere in possesso del titolo di studio di ……………………………………………………………………………………………
 conseguito in data ………………………….presso l’istituto…………………………………….……………………………………….
c)	di esercitare la professione / essere nella condizione di ……………………………………………………………………………….
d)	di non trovarsi in nessuna delle condizioni previste dagli articoli 38 del T.U. 361/1957 e 23 del T.U. 570/1960, e cioè:

?	di non essere dipendente dei Ministeri dell’Interno, delle Poste e telecomunicazioni e dei Trasporti;
	di non essere in servizio nelle Forze armate;
	di non essere medico provinciale, ufficiale sanitario, medico condotto;
	di non essere segretario comunale né dipendente comunale addetto o comandato a prestare servizio presso l’Ufficio elettorale comunale;

e)	di non trovarsi nella condizione di non essersi presentato/a, senza giustificato motivi dopo essere stato/a chiamato/a a svolgere le funzioni di presidente;
f)	di non essere stato/a condannato/a, anche con sentenza non definitiva,  per i reati previsti dall’art. 96 del D.P.R. 570/1960 e dall’art. 104, comma 2, del D.P.R. 361/1957;
g)	di non essere già iscritto/a nell’Albo degli scrutatori di seggio elettorale.
Distinti saluti

Uta, lì …………………….

(firma del richiedente)

L’Amministrazione è tenuta a procedere ad idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (art. 71, D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445).
Fermo restando quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445).
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI;
ai sensi dell’art. 10 della legge 675/96 i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La sottoscrizione del presente modulo vale come consenso al trattamento dei dati, per le finalità indicate, ai sensi dell’art. 22 della legge 675/96.