COMUNE DI FONNI
Provincia di Nuoro

Al COMUNE DI FONNI
Ufficio Servizi Sociali
protocollo.fonni@legalmail.it
info@comune.fonni.nu.it 
Oggetto: Richiesta concessione Indennità Regionale Fibromialgia - ANNO 2025
Il Sottoscritto/a 		 
Nato/ a                                   il 	__________
Codice fiscale___________________________________________________________________________________
Residente a Fonni in Via 	n°________________________________       
Numero di Telefono 	E-mail____________________________
in qualità di richiedente o:
•	incaricato della tutela/curatela/amministratore di sostegno
•	genitore
•	familiare del richiedente:

Nome e Cognome 		
Nato/a___________________________	il    /   /___	 
Residente a Fonni in Via 		 ___
Codice fiscale___________________________________________________________________________________
CHIEDE
La concessione dell’indennità regionale “Fibromialgia ANNO 2025” ai sensi della Legge Regionale n. 18 del 2024, art.1, comma 9.
A tale scopo allega i seguenti documenti:
-	copia di un documento di identità in corso di validità del richiedente e del beneficiario;
-	la certificazione ISEE Socio-Sanitario, in corso di validità;
-	la certificazione medica, rilasciata in data non successiva al 30/04/2025 attestante la diagnosi di fibromialgia; la predetta certificazione deve essere rilasciata da un medico specialista (non da un medico di medicina generale) abilitato all'esercizio della professione e iscritto all'albo, sia dipendente pubblico che convenzionato che libero professionista;
-	pezze giustificative che certificano di aver sostenuto le spese indicate nell’Avviso Pubblico per la concessione dell’IRF;
-	copia dell’IBAN con intestatario/i del conto;

DICHIARA
Di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica concessa esclusivamente per la diagnosi di fibromialgia.

Fonni, lì	
                                          Firma________________________________________