All. “A”
 
RICHIESTA DA PRESENTARE ALL’UFFICIO PROTOCOLLO ENTRO E NON OLTRE LE ORE 13,30 DEL 23 OTTOBRE  2025.
      
                                                                                                          Spett.le Comune di Desulo
                                                                                                                        Ufficio Servizio Sociale 
                                                                                                                        via Lamarmora n° 73
                                                                                                                        08032   DESULO  (NU)                                                                         

OGGETTO: RICHIESTA INDENNITA’ REGIONALE FIBROMIALGIA (IRF) ANNO 2025. RIAPERTURA TERMINI.

Il/La Sottoscritto/a  ________________________________________________________________,

nato/a a _______________________________ Provincia di _______  il  _____________________
 
residente in _________________, in via/piazza __________________________________ n°_____

tel./cell. _____________________________ e-mail  _____________________________________

C.F. ________________________________

CHIEDE
 per se medesimo
Oppure, in qualità di
 Amministratore di Sostegno /Tutore /Curatore
 familiare di riferimento

del/della Sig./Sig.ra  _______________________________________________________________

nato/a a _______________________________ Provincia di _______  il  _____________________
 
residente in Desulo, in via/piazza _____________________________________________ n°_____

tel./cell. _____________________________ e-mail  _____________________________________

C.F. ________________________________ 

la concessione del sostegno economico denominato Indennità Regionale Fibromialgia (IRF) - anno 2025, ai sensi della L.R. n° 5/2019, come modificata dall’art. 1, comma 9, della L.R. n° 18/2024.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso D.P.R. n° 445/2000 

DICHIARA

-di essere residente nel Comune di Desulo;
-di essere in possesso della certificazione medica specialistica attestante la diagnosi di fibromialgia, rilasciata in data non successiva al 30 aprile 2025;
-di essere in possesso dell’ISEE sociosanitario, in corso di validità, pari a € ___________________; 
-di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica concessa esclusivamente per la diagnosi di fibromialgia; 
-di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali allegata (All. “B”) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

CHIEDE

inoltre, che il contributo di rimborso delle spese sostenute venga accreditato sul conto corrente postale / bancario / altro _______________________________
Cod. IBAN __________________________________________________________________________ 
intestato a   __________________________________       ____________________________________.
 
Allega alla presente:

•	certificato medico attestante la diagnosi di fibromialgia (rilasciato da un medico specialista)
•	copia documento di identità in corso di validità del richiedente e/o beneficiario
•	attestazione ISEE sociosanitario anno 2025
•	documentazione di spesa per interventi di carattere sanitario, sociosanitario e di cura alla persona sostenuta nel corso dell’anno 2025 
•	modulo informativa privacy (All. B)
•	altro ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Desulo, lì _________________                                                          Il/La Dichiarante
                                                                                       ____________________________________
                                                                                                     (firma per esteso e leggibile)