All. “A1”

RICHIESTA DA PRESENTARE ALL’UFFICIO PROTOCOLLO ENTRO E NON OLTRE LE ORE 13,30 DEL 23 OTTOBRE 2025.
      
                                                                                                          Spett.le Comune di Desulo
                                                                                                                        Ufficio Servizio Sociale 
                                                                                                                        via Lamarmora n° 73
                                                                                                                        08032   DESULO  (NU)                                                                         

OGGETTO:  RICHIESTA  INDENNITA’  REGIONALE  FIBROMIALGIA  (IRF)  ANNO  2025.
CONFERMA REQUISITI  D’ACCESSO IRF DICHIARATI NELLE ANNUALITA’ 2023 E 2024. RIAPERTURA TERMINI.

Il/La Sottoscritto/a  ________________________________________________________________,

nato/a a _______________________________ Provincia di _______  il  _____________________
 
residente in _________________, in via/piazza __________________________________ n°_____

tel./cell. _____________________________ e-mail  _____________________________________

C.F. ________________________________

 per se medesimo
Oppure, in qualità di
 Amministratore di Sostegno /Tutore /Curatore
 familiare di riferimento

del/della Sig./Sig.ra  _______________________________________________________________

nato/a a _______________________________ Provincia di _______  il  _____________________
 
residente in Desulo, in via/piazza _____________________________________________ n°_____

tel./cell. _____________________________ e-mail  _____________________________________

C.F. ________________________________ 

in riferimento all’avviso pubblico per la concessione del sostegno economico denominato Indennità Regionale Fibromialgia (IRF) - anno 2025, ai sensi della L.R. n° 5/2019, come modificata dall’art. 1, comma 9, della L.R. n° 18/2024,  consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 
DICHIARA

-di aver presentato istanza di accesso al contributo IRF nell’anno
•	2023
•	2024
-che non si è verificata alcuna variazione o perdita dei requisiti per l’accesso all’IRF dichiarati nel___ precedent__ annualità;
-di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali allegata (All. “B”) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

CHIEDE

inoltre, che il contributo di rimborso delle spese sostenute venga accreditato sul conto corrente postale / bancario / altro _______________________________
Cod. IBAN __________________________________________________________________________ 
intestato a   __________________________________       ____________________________________.
 
Allega alla presente:

•	copia documento di identità in corso di validità del richiedente e/o beneficiario
•	attestazione ISEE sociosanitario anno 2025
•	documentazione di spesa per interventi di carattere sanitario, sociosanitario e di cura alla persona sostenuta nel corso dell’anno 2025 
•	modulo informativa privacy (All. B)
•	altro ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Desulo, lì _________________                                                          Il/La Dichiarante
                                                                                       ____________________________________
                                                                                                     (firma per esteso e leggibile)