AL SIG. SINDACO 
del Comune di VILLAMAINA (AV)
(Ufficio Elettorale)

OGGETTO: Domanda di inserimento nell’albo dei presidenti di seggio elettorale.

Io sottoscritto/a		
nato/a a		il	 	
di professione 		
in possesso del seguente titolo di studio		
residente in		
	n. 	Tel.		

in relazione al disposto dell’art. 1, comma 7, della legge 21 marzo 1990, n. 53, istitutiva dell’albo dei presidenti di seggio elettorale
C H I E D O
di essere inserito/a nell’albo delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale istituito presso la cancelleria della corte di appello.
Per lo scopo
D I C H I A R O
1)	di essere elettore / elettrice di codesto Comune;
2)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: ______________________________________________
	
(non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado)	
conseguito presso: 	nel 	

3)	che nei miei confronti non sussistono cause di esclusione previste dagli artt. 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del d.P.R. n. 570/1960 e successive modificazioni.

Data  __________________		IL/LA RICHIEDENTE	

UFFICIO ELETTORALE
Si certifica che il richiedente è iscritto su queste liste elettorali generali al n. ____________

Lì ____________________

Timbro	
Il responsabile dell’ufficio	

	

	UFFICIO ELETTORALE 
Proposto/a per l’iscrizione
Non proposto/a per l ‘iscrizione,  perché 
_________________________________________
Verbale n. _____________ del ________________

Lì ____________________

Timbro	
Il responsabile dell’ufficio