ALLEGATO D 

DA COMPILARE SOLO IN CASO DI ASSENZA DI
ALLERGIE/INTOLLERANZE ALIMENTARI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
ASSENZA DI ALLERGIE/INTOLLERANZE ALIMENTARI
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

Il/La	sottoscritto/a	 	,	nato/a	a

 		il	 	

e	residente	a

 	 in Via/Piazza   	

Telefono   	

C.F. | 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	|

in	qualità	di:

 genitore 							        esercente la potestà genitoriale

consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali, in caso di false attestazioni e di mendaci dichiarazioni, previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445

DICHIARA
-	lo stato di assenza di allergie/intolleranze alimentari dei seguenti alunni:

nome e cognome	luogo e data di nascita	classe	scuola	

……………………………………………….	…………………..
…………………..	…..… sez. …...	 Infanzia Florinas

 Primaria Florinas	

……………………………………………….	…………………..
…………………..	…..… sez. …...	 Infanzia Florinas

 Primaria Florinas	

……………………………………………….	…………………..
…………………..	…..… sez. …...	 Infanzia Florinas

 Primaria Florinas	

……………………………………………….	…………………..
…………………..	…..… sez. …...	 Infanzia Florinas

 Primaria Florinas	

Allega fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità. 

Data

Firma