Comune di Cargeghe
Provincia di Sassari	
                                                                                                             Al Sig. Sindaco del Comune di Cargeghe
 OGGETTO: Richiesta d’inclusione nell’Albo unico delle persone idonee all’Ufficio di Presidente di Seggio Elettorale                                                                                          
Il sottoscritto .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nato a ………………………………………………………………………………………….. il …………………………………………………………………………….
Residente a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
In Via/Strada ……………………………………………………………………………………………………………………………… n ………………………………
Tel …………………………………………………. E-mail …………………………………………………………………………………………………………………..
CHIEDE
Di essere incluso nell’Albo dei PRESIDENTI di Seggio Elettorale. 
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R., sotto la mia personale responsabilità
DICHIARA:
1.	Di essere iscritto nelle liste elettorali di questo Comune;
2.	Di essere in possesso del seguente titolo di studio (Diploma di Maturità – Laurea)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
conseguito presso …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
di …………………………………………………………………………………………………. nell’anno scolastico …………………………………………..….;
3.	Di esercitare la Professione di ………………………………………………………………………………………………………………………….;     
4.	Di non essere dipendente del Ministero dell'Interno, Poste e Telecomunicazioni, Trasporti;
5.	Di non appartenente alle Forze armate in servizio né svolgere, presso le U.S.L., le funzioni  già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto;
6.	Di non essere segretario comunale nè dipendente dei Comuni normalmente
addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali;
7.	Di non essere stato radiato, in passato, dall’Albo dei Presidenti per taluno dei motivi di cui agli artt. 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del T.U. n. 570/1960.
Cargeghe,                                               	                Firma _______________________________

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