AVVISO PUBBLICO 
DI SELEZIONE MEDIANTE VALUTAZIONE COMPARATIVA 
PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI 
DI PSICOLOGO DEL SERVIZIO MINORI E FAMIGLIA
DI AZIENDA SOCIALE

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
(Dichiarazione ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)

Spett.le
Azienda Sociale
Piazza Mazzini 43
20022 Castano Primo
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Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ____________________________________________________,

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione finalizzata al conferimento di incarichi di psicologo presso il Servizio Minori e Famiglia di Azienda Sociale
A tal fine 
DICHIARA
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28 dicembre 2000,

1)	Nome e cognome _________________________________________________________________
2)	Di essere nato/a  a____________________________________ il ___________________________
3)	Codice Fiscale: ____________________________________________________________________
4)	Di risiedere a _________________________ Prov. _______________________CAP ____________
Via/Piazza ___________________________n. _________________________ tel. ______________
Cellulare ____________________________, e-mail ______________________________________
5)	Di essere cittadin__ italian___, ovvero di avere cittadinanza __________________(di uno degli Stati membri dell’Unione Europea)
6)	Di essere in possesso della Laurea in Psicologia (dichiarare se Laurea Specialistica o vecchio ordinamento) conseguita in data _____________________ presso ____________________________ con la seguente votazione _______________________________
7)	Di essere iscritto all’Albo professionale degli Psicologi – sez. A, n. ________della Regione ____________________
8)	Di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ______________________________________
ovvero di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per i seguenti motivi ________________________________________________________________________________
9)	Di non aver subito condanne penali 
10)	Di non avere in corso procedimenti penali ovvero di avere i seguenti procedimenti penali in corso:
_________________________________________________________________________________
11) Di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione
12) Di accettare senza riserva le condizioni stabilite dall’avviso di selezione pubblica in oggetto, nonché  
      da leggi e regolamenti in vigore al momento dell’incarico,
13) Di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni relative alla selezione in oggetto
14) Di essere in possesso dell’esperienza di almeno cinque anni maturata nell’ambito di servizi di tutela     
      minori di Amministrazioni o Aziende Pubbliche, Enti Territoriali o Enti Strumentali di Enti Locali, in 
      qualità di psicologo, per un monte ore settimanale pari ad almeno 15 ore, corrispondenti ad almeno 
      720 ore annue, come di seguito specificato:
PROFILO PROFESSIONALE RICOPERTO	ENTE	PERIODO: DA….A……
(indicare esattamente le date di inizio e fine incarico)	NUMERO ORE LAVORATE O PRESTATE	

				

				

Il/la candidato/a è tenuto a calcolare e dichiarare il numero di ore lavorate o prestate e non ad indicare i fattori che concorrono al calcolo

    Di essere, inoltre, in possesso di altre esperienze lavorative in altre aree, attività o servizi, come di     
   seguito specificato:

PROFILO PROFESSIONALE RICOPERTO	ENTE	PERIODO: DA …. A……
(indicare esattamente le date di inizio e fine incarico)	NUMERO ORE LAVORATE O PRESTATE	

				

				

15) Di essere in possesso della patente di guida categoria _____

16) Che tutte le comunicazioni relative alla selezione devono essere trasmesse ai seguenti recapiti: 
 
      Indirizzo: _______________________________________________________________________

     Tel. _______________________ Cellulare ______________________Fax ______________________

      E-mail_____________________________________________________________________________

Allega alla presente domanda
•	Curriculum vitae in formato europeo debitamente firmato
•	Documento d’identità in corso di validità

Dichiara inoltre:
•	Di essere consapevole della propria responsabilità penale dichiarazioni mendaci ex art. 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000.
•	Di autorizzare al trattamento dei propri dati ai sensi della L. 196/2003 integrato con le modifiche introdotte dal Decreto Legislativo 10 agosto 2018, n. 101, recante “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento generale sulla protezione dei dati)

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