OGGETTO: Richiesta di iscrizione all’Albo delle persone idonee all’ufficio di Scrutatore di seggio elettorale.

									Al Signor Sindaco
									del Comune di
									GORLA MINORE

La/Il sottoscritta/o  ___________________________________nata/o a _____________________________ 

il __________________ residente a GORLA MINORE (VA), in Via/Piazza ______________________n.______ 

recapiti telefonici ________________________________ e-mail _______________________________

C H I E D E

Ai sensi della Legge 8 marzo 1989, n. 95 e successive modificazioni, di essere inserita/o nell’Albo delle persone idonee all’ufficio di SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE.

A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000, dichiara:   (1)

1)	Di essere iscritta/o nelle liste elettorali del Comune di Gorla Minore
2)	Di essere in possesso del seguente titolo di studio ______________________________________
conseguito nell’anno ____________ presso l’Istituto ______________________ di _____________
3)	Di esercitare la seguente professione ______________________________________________
4)	Di non essere stata/o condannata/o, anche con sentenza non definitiva, per reati previsti dall’art. 96 del D.P.R. 16.5.1960, n. 570 e dell’art. 104, secondo comma, del D.P.R. 30.3.1957, n. 361.
5)	Di non trovarsi nelle condizioni di esclusione indicate dall’art. 38, D.P.R. 30.3.1957, n. 361 e dall’art. 23 del D.P.R. 20.5.1960, n. 570, qui di seguito elencate, che escludono dalle funzioni di scrutatore di seggio elettorale:
a)	coloro che alla data delle elezioni, abbiano superato il settantacinquesimo anno di età;
b)	i dipendenti dei Ministeri dell’Interno, delle poste e telecomunicazioni e dei trasporti;
c)	gli appartenenti alle Forze Armate in servizio;
d)	i medici provinciali, gli ufficiali sanitari, ed i medici condotti;
e)	i Segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli Uffici Elettorali Comunali;
f)	i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione;
g)	i dipendenti delle aziende esercenti servizi di trasporto pubblico regionale e locale, di cui al decreto legislativo 19 novembre 1997 n. 422.

Gorla Minore, ______________________
									Firma (2)

								________________________

(1)	Le dichiarazioni mendaci comportano la decadenza dei benefici eventualmente ottenuti e possono essere      perseguite penalmente (artt. 75 e 76 del DPR 28/12/2000, n. 445)
(2)	La firma va apposta davanti al dipendente che ne riceve l’istanza. In alternativa può essere spedita con allegata copia fotostatica non autenticata di un proprio documento di identità in corso di validità.