,Al Sig. SINDACO del Comune di NURRI
OGGETTO: Richiesta inclusione Albo persone idonee all'Ufficio di scrutatore - (L. 21/3/1990, n. 53)
Il sottoscritto	 nato a 	, il
__/__/____, residente in 	, Via	,
n:	, iscritto nelle liste elettorali di questo Comune alla sezione n.	;
Visto l'avviso pubblicato, concernente l'invito agli elettori circa l'aggiornamento dell'Albo delle persone idonee all'Ufficio di scrutatore di cui al comma 10 dell'art. 5/bis della legge 8 marzo 1989 n. 95, introdotto dall'art. 6 della legge 21 marzo 1990 n. 53;
C H I E D E
di essere incluso nel predetto Albo, in quanto disponibile a svolgere le funzioni di scrutatore.
A tale fine dichiara sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
-	di essere elettore del Comune di Nurri;
-	di avere assolto agli obblighi scolastici e di avere conseguito il seguente titolo di studio:
	 conseguito nell'anno
scolastico 	/	 presso 	
di	;
-	di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art. 38 del Testo Unico delle leggi recanti norme per la elezione della Camera dei Deputati, approvato con D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361, ed all'art. 23 del Testo Unico delle leggi per la composizione e la elezione degli organi delle amministrazioni comunali, approvato con D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570 (1);
-	di non aver riportato condanne, anche non definitive, per i reati previsti dall'art. 96 del citato Testo Unico, approvato con D.P.R. 16 maggio 1960 n. 570 e dall'art 104, secondo comma, del citato Testo Unico, approvato con D.P.R. 30 marzo 1957 n. 361.
SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA'
Il richiedente
Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 tutti i dati sopra riportati sono acquisiti esclusivamente per la partecipazione alla procedura stessa e verranno utilizzati, anche con modalità automatizzate,solo per tale scopo. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed il rifiuto di fornire gli stessi comporterà l'impossibilità di dare corso al procedimento.
Sono esclusi dalle funzioni di Scrutatore di Seggio Elettorale:
a)	i dipendenti dei Ministeri dell'Interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;
b)	gli appartenenti a Forze Armate in servizio;
c)	i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti;
d)	i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli Uffici Elettorali Comunali;
e)	i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.