P
art. 1 della legge 21 marzo 1990, n. 53

                                                                                Al  Signor   S I N D A C O  del Comune di NURRI	
						       Ufficio Elettorale – Corso Italia, 138 – 08035 Nurri
                                                                                e-mail (PEC): protocollo@pec.comune.nurri.ca.it
                                                                                e-mail: segreteria@comune.nurri.ca.it
                                                                                tel: 0782/849005 -  fax: 0782/849597

Scrivere in stampatello

Il/La Sottoscritto/a ________________________________________________________________________
							(cognome e nome)
nato/a _______________________________________________ il _________________________________
		        (luogo di nascita)							(data di nascita)
residente a Nurri  in _________________________________________________ n. __________________
					                       (indirizzo)
 tel _________________________________ cell ___________________________________________

e-mail _________________________________
CHIEDE

di essere iscritto/a nell'Albo delle  persone idonee all'Ufficio di PRESIDENTE DI SEGGIO ELETTORALE.
A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
- di essere cittadino/a italiano/a;
- di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Nurri;
- di essere in possesso del titolo di studio non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado (diploma scuola media superiore / laurea);
- di avere già svolto le funzioni di scrutatore |__|  segretario |__|  vice presidente/presidente |__|  in occasione di consultazioni elettorali/referendarie. (Comune di _________________________________________________);
- di non trovarsi nelle condizioni previste all’art. 38 del Testo Unico delle leggi recanti norme per l’elezione della Camera dei Deputati, approvato con D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361 e all’art. 23 del Testo Unico delle leggi per la composizione e l’elezione degli organi delle amministrazioni comunali, approvato con D.P.R. 16 maggio 1960,  n. 570 (1);
- di non aver riportato condanne, anche non definitive, per i reati previsti e disciplinati nel Titolo VII del Testo Unico, approvato con D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361 e nel capo IX del Testo Unico, approvato con D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570.

 Nurri ,  _________________                                                                                        Firma

                                                                                                                          ___________________________________

Ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche   con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene presentata.
Il conferimento dei dati è obbligatorio ed il rifiuto di fornire gli stessi comporterà l’impossibilità di dare corso al procedimento.
				          							   
(1) Sono esclusi dalle funzioni di presidente di ufficio elettorale di sezione:
a) coloro che alla data delle elezioni hanno compiuto il settantesimo anno di età;
b) i dipendenti dei Ministeri dell’Interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;
c) gli appartenenti a Forze Armate in servizio;
d) i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti;
e) i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli Uffici Elettorali Comunali;
f) i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.

(spazio riservato all’Ufficio)
	
Identificato/a  con   |__| carta d’identità  -  |__| patente di guida  -  |__| altro doc. __________________________________

n. ______________________________  rilasciato da  _____________________________________ il  ______________________

Torino, lì ________________________				     	                                   L’impiegato addetto							
										           ___________________________________________ 

N.B. Se la domanda è inviata per posta o e-mail o fax oppure consegnata tramite terza persona  il richiedente deve allegare fotocopia di un documento di identificazione personale.
										              									         
________________________________________________________________________________________________

DICHIARAZIONE DEL TITOLO DI STUDIO POSSEDUTO E DELLA PROFESSIONE ESERCITATA
(da compilarsi obbligatoriamente)

In attuazione della Legge anagrafica 24 dicembre 1954, n. 1228, e ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento anagrafico approvato con D.P.R. 30 maggio 1989, n. 223,
il/la Sottoscritto/a__________________________________________________________________________________________
                                                              (cognome  e  nome)  
nato/a il |__|__|  |__|__| 19|__|__|  a  ______________________________________________________________________
                                        (data di nascita)                                                                                                                                (luogo di nascita)

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, l’intervenuta variazione dei seguenti dati anagrafici, attestandone l’esattezza sotto la propria personale responsabilità, e ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

 a) di possedere il seguente titolo di studio:________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

conseguito nell’anno |__|__|__|__|    presso l’Istituto: _____________________________________________________ 

__________________________________________________________________________________________________________
(indicare il nome dell’Istituto, il luogo, l’indirizzo e il c.a.p.)

b)  di esercitare la professione o di essere nella condizione di: __________________________________________________

e a tal fine segnala che la relativa documentazione può essere acquisita presso:_________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(indicare il nome della Ditta/Società/Ente, il luogo, l’indirizzo e il c.a.p.)

Nurri,  ________________________                 IL/LA  DICHIARANTE  ___________________________________

 (spazio riservato all’Ufficio)
La presente dichiarazione è stata ricevuta previo accertamento dell’identità del dichiarante mediante esibizione del seguente documento di identificazione:

|__| carta d’identità  -  |__| patente di guida  -  |__| altro doc. ________________________________________________

n. _______________________  rilasciato da ______________________________________________ il _____________________

Nurri,  ________________________							      L’impiegato addetto

										          ____________________________________________