LA PRESENTE RICHIESTA DEVE ESSERE INOLTRATA ENTRO E NON OLTRE IL 23.10.2025	

ALL’UFFICIO SERVIZI SOCIALI 
COMUNE DI GIAVE

OGGETTO: RICHIESTA CONCESSIONE DELL’INDENNITA’ REGIONALE FIBROMIALGIA PER L’ANNO 2025.

Il/la sottoscritto/a ________________________________   nato/a a  _______________ prov. ____________

il ________________________ residente a ______________________ Via/Piazza ____________________

n° ____ cap. ________  tel. _________________  cell.___________________________________________

Codice fiscale     

in qualità di
 BENEFICIARIO
     oppure in qualità di:
 incaricato della tutela  amministratore di sostegno 
CHIEDE
 in suo favore

 in favore  del/la Sig./ra _________________________________________nato/a a  ____________________ 

 prov. ________ il ________________ residente a Giave in   Via/Piazza ________________________________

n° ____ tel. _________________  cell.___________________________________________

Codice fiscale     

 di accedere all’indennità in quanto già beneficiaria della misura nel 2024 allegando l’ISEE socio-sanitario 2025;
o

           di accedere dell’indennità per l’anno 2025

A tal fine, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000 

DICHIARA 

•	di essere in possesso della certificazione medica, attestante la diagnosi di fibromialgia, rilasciata in data non successiva al 30.04.2025;
•	di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica per la stessa finalità;
•	di essere altresì informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento Europeo n. 679/2016, i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
•	di aver preso visione del bando comunale e dell’informativa privacy allegata e delle disposizioni contenute nel seguente link: https://comune.giave.ss.it/privacy   e di accettare tutte le norme contenute;
•	Di avere contezza che il riconoscimento e  liquidazione del                                   contributo avverrà secondo i tempi e i modi previsti dalla Regione Autonoma della Sardegna e a seguito di presentazione delle spese ammissibili.

Il sottoscritto a norma del D.L. 201/2011, richiede che il pagamento venga effettuato tramite:
	contanti presso la Tesoreria Comunale o le Agenzie del Banco di Sardegna (solo se di importo inferiore a € 999,99)
	Accredito su c.c. bancario/postale (intestato/cointestato al richiedente) codice IBAN (se di importo superiore a € 1.000) intestato a: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IBAN:

Allega alla presente: 
•	certificazione medica, attestante la diagnosi di fibromialgia, rilasciata in data non successiva al 30.04.2025 da un medico specialista (non da un medico di medicina generale) abilitato all'esercizio della professione e iscritto all'albo, sia dipendente pubblico che convenzionato che libero professionista (SOLO PER I NUOVI RICHIEDENTI);
•	copia documento di identità personale;
•	Attestazione ISEE socio-sanitario in corso di validità.

Giave, ________________________                                          Firma__________________________________