Al Sig. SINDACO del Comune di
	(Ufficio Elettorale)

CIVITELLA ALFEDENA

OGGETTO:	Domanda di inserimento nell’albo degli scrutatori dei seggi elettorali.	

.....I..... sottoscritt..... ........................................................................ nat........................................................................ a ................................................................................................................................................ il ........................................................................ residente in ........................................................................ Via ........................................................................, n. ........................................................................ tel. ........................................................................

CHIEDE
di essere inserit........................................................................ nell’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale.
A tal fine,
DICHIARA
 1)	di essere iscritt........................................................................ nelle liste elettorali di codesto Comune;
 2)	che nei propri confronti non sussistono le cause di esclusione previste dagli artt. 38 del D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361 e 23 del D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570;
 3)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: 
........................................................................
................................................................................................................................................

Data ........................................................................

IL RICHIEDENTE

........................................................................