AL COMUNE DI
	(Ufficio Elettorale)

CIVITELLA ALFEDENA

OGGETTO:	Richiesta di cancellazione dall’albo unico delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale.	

.....I..... sottoscritt..... ........................................................................ nat........................................................................ a ................................................................................................................................................ il ........................................................................ residente in ........................................................................ Via ................................................................................................................................................, n. ........................................................................ tel. ........................................................................

CHIEDE
di essere cancellat........................................................................ dall’albo unico degli scrutatori, previsto dall’art. 1 della Legge 8 marzo 1989, n. 95, per i seguenti gravi, giustificati e comprovati motivi:
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Data ................................................................................................................................................

IL RICHIEDENTE

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