Al  SIGNOR  SINDACO
                                                                 del  Comune di Vallerano

                                                                   

Il/La  sottoscritto/a ______________________________________ nato/a  a _______________________ (____)  il ______________
residente in questo Comune in Via/Piazza ___________________ ___________________ n.___

Visto l’art.1 della legge 8 marzo 1989, n.95 come modificato dall’art.9 della legge 30 aprile 1999, n.120

CHIEDE 

di essere inserito/a  nell’albo delle persone idonee all’ufficio di SCRUTATORE di seggio elettorale in occasione di consultazioni elettorali.
Inoltre, consapevole delle responsabilità penali in caso di false attestazioni,

DICHIARA

•	di essere elett______ del Comune;
•	di aver assolto agli obblighi scolastici, avendo conseguito il titolo di studio: ___________________________________;
•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui agli articoli 38 del T.U. 30 marzo 1957, n.361 e 23 del T.U. 16 maggio 1960, n.570; 
•	di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione riguardante le notizie sopraindicate

Vallerano li, _________________________

Il/La Richiedente 

________________________

Domanda
 di inserimento nell’albo delle persone idonee all’ufficio di   Scrutatore di Seggio Elettorale