__l__  sottoscritt_________________________________________  nat__ a  ___________________________     il    _________________ 

residente in via ___________________________________________ Comune _______________________ Prov. ____  CAP _________ 

Cod. fiscale________________________________ in qualità di:    titolare   ☐     legale rappresentante    ☐ 
	
dell’impresa/società _______________________________________________________________________________________________

 Codice fiscale    ____________________________   Partita IVA  ________________________________ Tel. ______________________

 PEC  _________________________________________________ _ E-mail ______________________ ____________________________ 

con sede in  _____________________________________________________ Prov. _____ CAP  _____________  

CHIEDE

di poter accedere al contributo previsto da bando pubblicato dal Comune di Magnacavallo a sostegno delle attività economiche, commerciali e artigianali, per la copertura delle seguenti spese di gestione e/o di investimento già sostenute,   per la conduzione dell’unità operativa,  nell’arco temporale tra il 1° luglio 2024 e la data della presente domanda  di seguito elencate: 

SPESE DI GESTIONE	
Specificare data/periodo
a cui si riferiscono le spese  (1)
(indicare la tipologia e la data a cui fa riferimento)	Importo della spesa sostenuta
(al netto dell’IVA)	

		

		
TOTALE 		

SPESE PER INVESTIMENTI	
Descrizione sintetica intervento (2)	Fornitore	N. fattura / 
 data pagamento 	Importo della spesa sostenuta
(al netto dell’IVA)	

				

				
TOTALE 		

NOTA BENE: le spese indicate in tabella devono essere interamente sostenute  nell’arco temporale tra il 1° luglio 2024 e la data della presente domanda. 
(1) indicare il tipo e la data della spesa sostenuta (es. affitto immobile per esercizio dell’attività per i mesi …. – fornitura di energia elettrica relativa al periodo – servizio gestione fiscale e paghe -  … - etc …)
(2) indicare il tipo e la data della spesa sostenuta (es. ristrutturamento, ammodernamento realizzato nei mesi di …, acquisto macchinari, impianti nel mese di … - sito internet realizzato nel mese di … - etc …) 
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Inoltre a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato DPR, e dall’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere; sotto la propria responsabilità
DICHIARA

    che in riferimento alle spese sostenute di non avere, alla data di presentazione della domanda, beneficiato di altri aiuti di Stato/Enti   pubblici; 

      ovvero 

     che in riferimento alle spese sostenute di avere beneficiato dei seguenti aiuti di Stato/Enti pubblici (specificare Ente concedente,   tipologia di contributo ed importo ricevuto/concesso):

Luogo e data  ________________		

Firma Titolare/Legale Rappresentante	

(la firma può essere resa sia digitalmente
che in forma olografa)