Modello di istanza Regolamento orfani crimini domestici e violenza di genere 21 maggio 2020, n.71 - Famiglie affidatarie.
AL PREFETTO DI

Il/La sottoscritta______________(cognome e nome), codice fiscale_________________, nato/a il_______________a__________, residente a_______________in

CHIEDE

L'accesso al Fondo di rotazione per la solidarietà alle vittime dei reati di tipo mafioso, delle richieste estorsive, dell'usura e dei reati intenzionali violenti nonché agli orfani per crimini domestici, per la corresponsione del sostegno economico previsto dagli artt. 18 e segg. del Decreto 21 maggio 2020, n. 71, in favore delle famiglie affidatarie di orfani per crimini domestici e violenza di genere.
In particolare, rappresenta____________________________ (sintetica descrizione del fatto e della situazione familiare).
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dagli artt. 46 e 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara:
Di essere componente ( o procuratore speciale) di famiglia affidataria ai sensi della legge 4 maggio 1983, n. 184;
Che con provvedimento del Giudice Tutelare del            risulta affidato alla famiglia il
minore 	(cognome e nome) e del minore 	(cognome e nome );
Che il minore affidato risulta essere orfano per crimini domestici ai sensi dell'art. 2 del Regolamento;
Che l'orfano affidato non ha compiuto la maggiore età alla data del 1 gennaio 2020;
A tal fine allega:
Copia del provvedimento o degli atti del procedimento penale;
Copia del provvedimento giudiziario di affidamento del minore;
Data		firma