MODULO PER LA COMUNICAZIONE DEI DATI DEL CONDUCENTE E DELLA PATENTE DI GUIDA ( per i possessori di C.Q.C. o C.A.P. vedere anche il retro)
Il presente modulo viene allegato per facilitare l’adempimento degli obblighi previsti ai fini della decurtazione dei punti dalla patente di guida della persona che, nelle circostanze di tempo e di luogo indicate nel verbale notificato, si trovava alla guida del veicolo. La compilazione e sottoscrizione da parte della persona che si trovava alla guida del veicolo al momento della commessa violazione evita l’applicazione delle ulteriori spese di procedimento.
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AL COMANDO POLIZIA LOCALE DI SAN GIORGIO SU LEGNANO PIAZZA 4 NOVEMBRE, 7
TEL. 0331404074-FAX 0331412791
Verbale di violazione al Codice della Strada n°: ………………………………………………………….                 
Obbligato in solido: …………………………………………………………………………….…………	

DICHIARAZIONE CONDUCENTE

Consapevole della responsabilità penale che assume con la presente dichiarazione ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000,  in riferimento al verbale di violazione alle norme del Codice della strada sopra indicato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 126 bis, comma 2, del D.L.vo 30 aprile 1993, n°285,
(DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE DAL CONDUCENTE)
_l_ sottoscritt_ ___________________________________________________________________    nat_ a
___________________________ prov. ______ il ___/___/_____ e residente in _______________________
Prov. _____ via/p.za _____________________________________________________________ n° ______ 
                                                                   DICHIARA
che nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di violazione sopra indicato, di cui ha piena conoscenza, si trovava alla guida del veicolo con il quale è stata commessa la violazione indicata. 
Ai fini dell’applicazione della decurtazione dei punti comunica di essere titolare di patente di guida n°  __________________ rilasciata da _____________________il ___/___/_____valida fino al ___/___/_____.
Allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica e firmata della patente di guida che, ai sensi dell’art. 38, commi 1 e 3 del D.P.R. 445/2000 è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente.
 
___________________, lì ___/___/_____                                                   Firma  ______________________  

DICHIARAZIONE OBBLGATO

(DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE DALL’OBBLIGATO IN SOLIDO (proprietario, locatario, ecc.)
in caso di mancata compilazione e sottoscrizione del conducente.)

_l_ sottoscritt_ _____________________________________________________________________ nat_ a
___________________________ prov. _____ il ___/___/_____/ e residente in _______________________
Prov. _____ via/p.za ______________________________________________________________ n° _____ 
                                                                   DICHIARA
che nelle circostanze di tempo e luogo riportate nel verbale su indicato, il veicolo era condotto da:
NOME__________________________________COGNOME_____________________________________
nato a __________________________________ il _____________ residente a ______________________
in via/p.za __________________________ n°_______, titolare di patente di guida n°___________________ 
rilasciata da ______________________________________ il ___/___/_____ valida fino al ___/___/_____ . 

Allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica e firmata di un documento d’identità che, ai sensi dell’art. 38, commi 1 e 3 del D.P.R. 445/2000 è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente.

__________________, lì ___/___/_____                                                 Firma ________________________  
IMPORTANTE:
Nel caso in cui il conducente, per qualsiasi motivo, non provveda alla comunicazione dei dati richiesti e con le modalità indicate nel presente modello, l’obbligato in solido a cui è stato notificato il verbale è tenuto comunque a comunicare i dati personali e della patente di guida della persona che nelle circostanze di tempo e di luogo indicate nel verbale notificato era alla guida del veicolo: in questo caso al conducente verrà notificato il verbale di violazione con l’aggiunta di ulteriori € 9,50 per le spese procedurali. 
La mancata comunicazione dei dati richiesti comporta l’applicazione della sanzione amministrativa pecuniaria  da € 284,00 a € 1.133,00 a carico dell’obbligato in solido (proprietario, locatario, ecc.) prevista dall’art. 126 bis, comma 2, del codice della strada.    
Il presente modulo, compilato e firmato in originale, deve essere restituito, con consegna a mano o raccomandata, entro 60 giorni dalla notifica, alla POLIZIA LOCALE di SAN GIORGIO SU LEGNANO – PIAZZA 4 NOVEMBRE, 7 -  20010.