AL SINDACO DEL
COMUNE DI VILLA BARTOLOMEA 	Spazio Riservato al Protocollo

	

OGGETTO: 	Domanda di contributo  
 		per iniziative/manifestazioni anno 2026

La scrivente

……………………………….…………………………………………………………………………………………………………
                                                                                (denominazione o ragione sociali)

cell…………………………….……………… e-mail ………………………………….…………………………………………..

con sede in ……………………………………….……. Via ………………………………………………….. n……………………

Codice Fiscale……………………………………………….. Partita Iva ……………………………………………………………

Rappresentata legalmente da 

…………………………….……………….…………. nato a ………………………………il ………………………..

Residente…………………………………. via …………………………………………………….. n…………………

Codice Fiscale …………………………………………………………………………………………………………….

Eventuale referente dell’Associazione ………………………………………… cell ……….……………………….

C H I E D E

un contributo di €. …………………………………………………………………………………….
	
quale concorso nella spesa che la richiedente sosterrà per lo svolgimento di:

•	Manifestazione/iniziativa culturale  
TITOLO/NOME MANIFESTAZIONE/INIZIATIVA (ALLEGARE RELAZIONE DETTAGLIATA) ……………………………………………………………………………………………………………….……………… ……………………………………………………………………………………………….…………………………
SVOLGIMENTO	 Località ………………………………………………………………………………..
 Sede ……………………………………………………………………………………
 Data ……………………………………………………………………………………
 Periodo ……………………………………………………………………………….. 
  	
PARTECIPANTI	 numero chiuso - posti disponibili n° ………………………………………………
 aperto a tutti …………………………………………………………………………	

Le previsioni economiche sono le seguenti:

SPESE:
…………………………………………………………………………..	€………………………………………
…………………………………………………………………………..	€……………………………………...
…………………………………………………………………………..	€………………………………………
…………………………………………………………………………..	€………………………………………
							TOTALE	€………………………………………
ENTRATE:
Quote d’iscrizione 	n………..	€………………………….....
Biglietti d’ingresso	n………..	€………………………….....
Contributi e Sponsor	n………..	€………………………….....
Contributi altri Enti	n………..	€………………………….....
							TOTALE	€……………………………………
					
S’IMPEGNA
a)	a presentare la documentazione richiesta; 

b)	a presentare un’autocertificazione, in conformità a quanto disposto dal DPR 445/2000, dichiarante l’assenza di condanne con sentenza definitiva, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 C.P.P., per uno dei reati di cui agli artt. 94-95-96-97-98 del D.Lgs. 36/2023, nei confronti del/della legale rappresentante del soggetto beneficiario o di altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza, in base allo Statuto.

DICHIARA ALTRESI’

•	di non aver percepito altri contributi dall’Amministrazione comunale per la medesima attività/iniziativa nel corso del 2026;

•	di aver preso visione del vigente Regolamento comunale per la concessione di contributi e/o altri vantaggi economici;

•	che tutti gli oneri, i rischi di gestione e le responsabilità inerenti all’attività per la quale viene richiesto il contributo restano a carico del/della richiedente, intendendosi l’Amministrazione Comunale esonerata da qualsiasi genere di responsabilità. 

•	di essere a conoscenza che i propri dati personali saranno trattati nel rispetto della Legge 675/96, del Regolamento UE 679/2016 e delle norme e regolamenti previsti per lo svolgimento del procedimento amministrativo di cui al presente atto.

Qualora il contributo venga erogato, si prega provvedere al pagamento a favore del richiedente tramite:  

versamento sul c/c n. ……………………….…………………………………..…………………
    
Distinti saluti.
Villa Bartolomea, li…………………………………………….	
			
                                                                       Firma
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