“ALLEGATO  C”   -        FAC-SIMILE  DI RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE 
                                         DI  ABBRUCIAMENTO
Al Corpo forestale e di vigilanza ambientale 
Ispettorato di ________________________
Il sottoscritto _______________________________________________________________________
	Data di nascita _____/_____/_____ Luogo di nascita ____________________________ (Prov. _____ )
	Codice fiscale _____________________________________ Cittadinanza ________________________ Residenza: Comune di ___________________________CAP ___________ (Prov. _____ ) Via/Piazza _________________________n. _______,  in qualità di ______________ (proprietario, conduttore, rappresentante di Società proprietaria ecc.) dei terreni sotto specificati; 
	Codice Unico Anagrafe Aziendale ____________________________________  
	                                                                      CHIEDE
	nel periodo dal   _ _ /_ _ /_ _ _ _        al      _ _ /_ _ /_ _ _ _  secondo il prospetto riportato, che gli venga concessa l’autorizzazione per esercitare la pratica agricola/selvicolturale di abbruciamento nei seguenti terreni: 
	Comune		Località		Foglio		Mapp.		Superf.
ettari		Coltura
in atto	Vincoli esistenti
(SIC, ZPS, ecc)		Giorno
previsto	

	Il sottoscritto, dichiara di essere a conoscenza del contenuto delle Prescrizioni Regionali Antincendi vigenti, impegnandosi alla loro piena osservanza, con particolare riferimento alle modalità, tempi e condizioni di esecuzione delle operazioni di abbruciamento e le relative sanzioni per la loro mancata osservanza.
	Il sottoscritto, in relazione all’attività oggetto della presente domanda, dichiara:
	- che i terreni contraddistinti al F. ________ Mapp._____________ SONO/NON SONO soggetti al rispetto degli impegni sul principio di “Condizionalità”;
	- che si tratta di un’attività agricola/selvicolturale finalizzata a ____________________________________
	- ai sensi e per gli effetti del Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection Regulation – GDPR), di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e di aver preso visione dell’informativa sulla privacy resa ai sensi dell’articolo 13 del GDPR 2016/679, messa a disposizione dell’Ispettorato competente.
	Assume fin da ora la piena responsabilità penale e civile di fatti che possono derivare dalle operazioni di abbruciamento medesime, garantendo di adottare tutte le cautele ed i dispositivi idonei ad evitare la propagazione del fuoco al di fuori delle aree di cui alla presente istanza ed in particolare la presenza, sino al completo spegnimento,  di numero _________ persone e delle seguenti dotazioni:__________________ _____________________________________________________________________________________
	Luogo e data	                                                                                          Firma