Al Comune di Pozzomaggiore 
Ufficio Servizi Sociali
Via Sacerdote A. Fadda n. 10
07018 - Pozzomaggiore (SS)
Pec protocollo@pec.comune.pozzomaggiore.ss.it 

OGGETTO: Contributo a titolo di rimborso spese di trasporto in misura forfettaria, destinato agli studenti disabili privi di autonomia che frequentano o hanno frequentato il primo ciclo di studi (scuola dell’infanzia, primaria e secondaria di primo grado) in scuole del sistema nazionale di istruzione e residenti nel Comune di Pozzomaggiore negli anni 2024 e 2025.

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA		DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO		
COMUNE		CAP		PROV		
TELEFONO		CELLULARE		
EMAIL		

In qualità di esercente la responsabilità genitoriale sul/i minore/i
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA		DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO		
COMUNE		CAP		PROV		

COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA		DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO		
COMUNE		CAP		PROV		

CHIEDE
di poter beneficiare del contributo, a titolo di rimborso spese di trasporto in misura forfettaria, a favore delle famiglie di studenti con disabilità, privi di autonomia, che frequentano o abbiano frequentato il primo ciclo di studi (scuola dell’infanzia, primaria e secondaria di primo grado) in scuole del sistema nazionale di istruzione e residenti nel Comune di Pozzomaggiore negli anni scolastici 2024/2025 e/o 2025/2026.

A tal fine, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi dei Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiere (art. 75 D.P.R. 445/2000),
DICHIARA CHE IL/I MINORE/I È/SONO
•	residente presso il Comune di Pozzomaggiore.
•	disabile riconosciuto ai sensi dell’art. 3, comma 1 o comma 3 della Legge 104/92; 
•	privo di autonomia e che pertanto usufruisce del trasporto (auto o servizio privato) per raggiungere la sede scolastica, anche fuori dal territorio comunale;
•	che nei periodi sotto indicati il minore ha regolarmente frequentato/frequenta la seguente scuola:
periodo gennaio/dicembre 2024:
Scuola	Classe	Sezione	Istituto	
INFANZIA				
PRIMARIA				
SECONDARIA DI PRIMO GRADO				
periodo gennaio/dicembre 2025:
Scuola	Classe	Sezione	Istituto	
INFANZIA				
PRIMARIA				
SECONDARIA DI PRIMO GRADO				

Il richiedente dichiara inoltre:
•	di aver preso visione delle disposizioni contenute nell’Avviso Pubblico e di accettarle integralmente;
•	di essere consapevole che l’Amministrazione Comunale, nel rispetto di quanto previsto dalle norme vigenti in materia, provvederà ad effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese;
•	di autorizzare l’Ente all’invio delle comunicazioni presso i recapiti dichiarati nella presente istanza (ivi incluso eventuale invio di sms o mail);

CHIEDE
che il pagamento del contributo eventualmente spettante sia effettuato mediante una delle seguenti modalità:
•	accredito sul conto corrente intestato a ________________________________________
con il seguente codice IBAN: 
																											
(scrivere in stampatello ed in modo leggibile - preferibilmente allegare copia dell’IBAN)

Allega obbligatoriamente alla presente istanza:
•	copia del documento di identità del dichiarante e del minore;
•	copia della certificazione di disabilità ai sensi della L. 104/92, art. 3 comma 1 o 3.

CONSENSO TRATTAMENTO DATI
Il sottoscritto dichiara di avere ricevuto, letto ed approvato l’informativa in materia di trattamento dei dati personali, ai sensi del Regolamento UE n. 2016/679 (G.D.P.R.), di averne recepito i principi nonché di aver appreso i propri diritti e la modalità con cui potranno essere fatti valere nell’ambito del trattamento dei propri dati personali e con la sottoscrizione esprime liberamente, manifestamente ed inequivocabilmente il proprio consenso al trattamento medesimo con le modalità e per le finalità di cui all’informativa sopra citata.

Data __________________
Firma del dichiarante
_______________________________