SCADENZA 31/03/2026

COMUNE DI ANELA – PROVINCIA DI SASSARI

Al Responsabile dell’Area Ammnistrativa
							del Comune di Anela
							Via Roma n. 65
							07010 	Anela (SS)

OGGETTO: Domanda per l’ammissione alla programmazione dei piani personalizzati di sostegno delle persone con handicap grave ai sensi della Legge 162/98 – ANNO 2026

Il/la sottoscritt___ Cognome_______________________________ Nome ______________________________
Nato/a a _________________________________________ prov. ________ il __________________________
Residente a __________________________ in via __________________________________________ n° ____
Codice Fiscale ______________________________________________________________________________
recapito telefonico ______________________ e-mail ______________________________________________

CHIEDE
In qualità di:
o	diretto interessato;
o	genitore;
o	familiare delegato;
o	amministratore di sostegno;
o	altro_____________________;

Che venga predisposto ai sensi della Legge n° 162 del 1998 (barrare la casella interessata) 
   
    NUOVO PIANO
   
    PIANO IN ESSERE
                           
o	 in suo favore;
o	 in favore del sig. /sig.ra / minore_________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ prov. ________ il _______________________________
residente in _______________________ in via ___________________________________________ n° ______
Codice Fiscale ______________________________________________________________________

A tal fine, il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) CONSAPEVOLE delle conseguenze penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 DPR n. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR n. 445/2000):

DICHIARA

•	di essere materialmente in possesso della certificazione di cui all’art. 3 comma 3 della legge 104/1992 – riconoscimento dello stato di handicap in condizione di gravità, che allega alla presente;
•	che il valore ISEE SOCIOSANITARIO 2026 è pari ad € _________________ ;

Documentazione da allegare: 

o	 copia fotostatica del documento d’identità in corso di validità e della tessera sanitaria del beneficiario e/o del dichiarante; 
o	 copia del verbale comprovante il riconoscimento di handicap grave (art. 3, comma 3, Legge 104/92) in corso di validità; 
o	copia dell’ISEE SOCIOSANITARIO anno 2026; 
o	scheda salute (Allegato B) compilata, firmata e timbrata dal medico di famiglia o dal pediatra di libera scelta e/o altro medico di struttura pubblica o convenzionata che ha in carico il beneficiario del progetto;
o	(solo per i piani in essere) Non allega Scheda Salute aggiornata in quanto la situazione sanitaria non risulta variata;
o	Allegato D – Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà;
o	eventuale certificazione sanitaria (es.: invalidità civile, ecc.) attestante che uno o più familiari conviventi siano affetti da gravi patologie. 

Pagamento delle provvidenze

In relazione al disposto dell’art. 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, come modificato dall’art. 7 del D.L. 12 novembre 2010, n. 187, si prega di prendere nota che tutte le somme dovute dovranno essere corrisposte mediante (barrare la voce che interessa):

□ Accredito su c/c postale dedicato 
□ Accredito su c/c bancario dedicato 
IBAN:

intestato a: _________________________________________________________ 

Che le generalità delle persone delegate ad operare su di esso sono: 

COGNOME E NOME C. F. 
_____________________________________________________

_____________________________________________________     

									       Il Dichiarante

 ___________________________________ 

Il/la sottoscritto/a, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 2016/679 artt. 6, 7, 8, 9, dichiara di essere informato/a, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento finalizzato all’intervento richiesto, per cui presta il suo consenso per il trattamento dei dati personali e sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell’informativa. 

        DATA     									                FIRMA

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