Spett.le Comune di Calangianus
Alla cortese attenzione del Responsabile del Servizio Sociale
Dott.ssa Giuseppa TRIPI

Oggetto: Richiesta finanziamento legge 162/98 “Piani Personalizzati in favore delle persone con disabilità grave ai sensi dell’art. 3 comma 3 della legge 104/1992” -                                                       programma 2025, anno di gestione 2026. 

Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a _________________________
il___/___/_____ e residente a Calangianus in via/piazza ________________________________n°____
Tel./Cell _______________________ Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E-mail__________________________________________________________________________

In qualità di:
o	Destinatario del piano
o	Familiare di riferimento
o	Tutore/Curatore
o	Titolare della Responsabilità genitoriale
o	Amministratore di sostegno
o	Altro_________________________________

				CHIEDE
o	IL RINNOVO
o	LA PRIMA ATTIVAZIONE

del piano personalizzato per persone con disabilità grave ai sensi dell’art. 3 comma 3 della legge 104/1992 e della L.162/98, per l’anno 2026,

o	In suo favore
oppure
o	In favore del/la Sig./ra ___________________________ nato/a a _________________________ il___/___/_____ e residente a Calangianus in via/piazza ________________________________n°____ Tel./Cell _______________________ Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
A tal fine si allega:
1.	Copia della certificazione di disabilità grave ai sensi dell’art.3 co. 3 della L. n. 104/1992;
2.	Allegato B - Scheda salute compilata dal Medico di Medicina Generale, dal Pediatra, o da altro medico di struttura pubblica (per i piani già in essere, solo in caso di aggravamento delle condizioni sanitarie)
3.	Allegato C – Scheda sociale;
4.	Allegato D – Emolumenti percepiti nel corso dell’anno 2025;
5.	ISEE socio-sanitario 2026;
6.	Copia del documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente e del beneficiario;
7.	Copia CODICE IBAN sul quale accreditare le somme.

Calangianus, ____________________
FIRMA
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