UFFICIO SERVIZI SOCIALI 
COMUNE DI MORES

OGGETTO: L. 162/98 - RICHIESTA PER LA PREDISPOSIZIONE DEI PIANI PERSONALIZZATI DI SOSTEGNO A FAVORE DI PERSONE CON GRAVE DISABILITÀ. NUOVI PIANI ANNUALITÀ 2026 .

Il/la sottoscritto/a ________________________________   nato/a a  _______________ prov. ____________

il ________________________ residente a ______________________ Via/Piazza ____________________

n° ____ cap. ________  tel. _________________  cell.___________________________________________

Codice fiscale     

in qualità di
 destinatario del piano     
oppure in qualità di:
 titolare della potestà genitoriale
 incaricato della tutela 
 amministratore di sostegno 
 delegato
 altro________________ della persona destinataria del piano
CHIEDE
che venga predisposto un piano personalizzato di sostegno in favore di persone con handicap grave, ai sensi della L. n. 162/98 – Annualità 2026

 in suo favore

 in favore  del/la Sig./ra _________________________________________nato/a a  ____________________ 

 prov. ________ il ________________ residente a MORES  Via/Piazza ________________________________

n° ____ tel. _________________  cell.___________________________________________

Codice fiscale     

Riconosciuto disabile grave ai sensi dell’art.3, comma 3, della L.104/92 

A tal fine, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000 

DICHIARA

•	che la composizione del nucleo familiare del destinatario del Piano Personalizzato è la seguente:

n°	Cognome e Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Parentela	
1				Destinatario Piano Pers.	
2					
3					
4					
5					
6					
7					

•	Di avere preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali ex art 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento Europeo n. 2016/679 sulla protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, per cui presta il suo consenso per il trattamento dei dati personali necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa.

Allega alla presente: 
•	Certificazione di disabilità grave di cui all’art.3, comma 3 della L.104/92;

•	Scheda salute (Allegato B) debitamente compilata e sottoscritta a cura del medico di Medicina Generale o dal Medico di struttura pubblica o dal Medico convenzionato che ha in cura la persona con disabilità.
•	Attestazione di handicap congenito o sopravvenuto prima dei 35 anni di età;

•	Attestazione ISEE 2026 per prestazioni agevolate di natura socio-sanitaria;  

•	Fotocopia documento d’identità in corso di validità del destinatario del piano e del richiedente;

•	Copia dell’eventuale provvedimento del tribunale di nomina di tutore o amministratore di sostegno. 

•	Delega

Ai fini dell’attribuzione del punteggio per particolari situazioni di disagio si allegano i seguenti documenti: (barrare le voci che interessano):

•	certificazione medica recente ed esaustiva attestante che all’interno del nucleo familiare del disabile siano presenti familiari affetti da gravi patologie;

MORES, ________________________                                          Firma__________________________________