DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO(1)
(Legge n. 22/2006 come modificata da Legge n. 46/2009)

	Al Sig. Sindaco
del Comune di ALBAGIARA 

Io sottoscritt___ _____________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di _________________________ in via __________________________________________ n. ________ telefono n. ______________________________________________________ essendo effett___ da: 
 gravissima infermità, tale che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimora risulta impossibile anche con l'ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili;
ovvero
	da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali 
D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del ____________________ presso l'abitazione sita in via _______________________________________________________________ n. ________ del Comune di ____________________________________________________________.

Allo scopo allego:
	□ un certificato medico A.S.L. attestante l'esistenza delle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell'art. 1 della Legge n. 46/2009, con prognosi di 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio(2).
ovvero
□ certificato medico A.S.L. attestante la condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali(2). 
□  documento di identità in corso di validità;
□  Copia della tessera elettorale.

Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che da diritto all'esercizio di voto a domicilio.

Data __________________________ 				

______________________________________
       Firma

(1) 	La domanda va presentata, tra il 40° ed il 20° giorno antecedente la data della votazione, al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti. 
(2) 	Il certificato non deve essere in data  anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.