DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO(1)
(Legge n. 22/2006 come modificata da Legge n. 46/2009)

	Al Sig. Sindaco
del Comune di MORESCO

Io sottoscritt___ _____________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di ______________________________________________________________________ in via __________________________________________________________________________ n. ________ telefono n. ________________________________________________________________ essendo effett___ da: 
[_] 	gravissima infermità, tale che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro risulta impossibile;
ovvero
[_]	da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali 
D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del ____________________ presso l'abitazione, ai sensi dell’art. 1 del D.L. 3 gennaio 2006, n. 1, presso:
□ la propria residenza sopra indicata;
□ in via __________________________________________________ n. ________.

Allo scopo allego:
[_]	copia fotostatica della tessera elettorale;
[_] 	Certificato, rilasciato dal funzionario medico, designato dai competenti organi dell’azienda sanitaria locale, in data non anteriore al quarantacinquesimo giorno antecedente la data della votazione, che attesti l’esistenza delle condizioni di infermità che rendono impossibile l’allontanamento dalla propria abitazione, con prognosi di almeno sessanta giorni decorrenti dalla data di rilascio del certificato, ovvero delle condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali.

Data __________________________ 				

______________________________________
       Firma

(1) 	La domanda va presentata, tra il 40° ed il 20° giorno antecedente la data della votazione, al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti. 
(2) 	Il certificato non deve essere in data  anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.