AL COMUNE DI COSSOINE
Ufficio Elettorale
OGGETTO: comunicazione disponibilità a svolgere le funzioni di presidente o scrutatore di seggio.
Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA		DATA NASCITA		
CODICE FISCALE		
TELEFONO		CELLULARE		
EMAIL		

non essendo iscritto/a nell’albo delle persone idonee all’ufficio di presidente o di scrutatore di seggio elettorale di questo Comune,
C O M U N I C A
la propria disponibilità ad assumere, in caso di necessità, la/le seguente/i funzione/i:
  presidente di seggio elettorale
  scrutatore di seggio elettorale
in occasione del referendum costituzionale di domenica 22 e lunedì 23 marzo 2026

Lo/La scrivente dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Cossoine e di aver conseguito il seguente titolo di studio:_________________________________________________________________
Si allega, inoltre, copia non autenticata di un documento di riconoscimento.
Cossoine, ____________
Firma leggibile del richiedente