AL COMUNE DI VILLAGRANDE STRISAILI 
(UFFICIO ELETTORALE)

REFERENDUM COSTITUZIONALE 22 e 23 MARZO 2026
Oggetto: MANIFESTAZIONE DI DISPONIBILITÀ PER L’INSERIMENTO NELL’ELENCO AGGIUNTIVO PER SVOLGERE LE FUNZIONI DI PRESIDENTE DI SEGGIO
Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………........................…………………………………, nato/a a ……………………………………………......................................................, il ....../....../............, residente in Villagrande Strisaili, in Via ……………………………………….………...........…………… n. ……,                         
Cellulare……………………..……..e-mail …………………..…………………..……………………………………...
Pec ………………………………………………………………………………, visto l’Avviso predisposto dall’Ente, 
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.),
DICHIARA
a)	la disponibilità per lo svolgimento della funzione di presidente di seggio elettorale in tutti i casi di improvvisa vacanza dei componenti originariamente nominati (elenco aggiuntivo);
b)	essere elettore del Comune di Villagrande Strisaili;
c)	di aver conseguito in data …………… il seguente diploma di istruzione secondaria di secondo grado  ……………………………………………………………………………………………………………………. conseguito presso  ……………………………………………………………………………….…………….;
d)	di avere età inferiore a 75 anni;
e)	di esercitare la seguente professione/attività  ….……...……………..……………………………………..; 
f)	di non essere stato escluso dall’Albo dei presidenti di seggio ai sensi dell’art. 1, comma 4, della Legge n. 53/199;
g)	di non trovarsi in alcuna delle situazioni ostative o di incompatibilità di cui agli artt. 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del T.U. n. 570/1960, ovvero:
-	dipendente dei Ministero dell’Interno, dei Trasporti o delle Poste e Comunicazioni (compresi i dipendenti di società attive nei servizi postali e di trasporto ferroviario);
-	appartenente alle forze armate in servizio (esclusi gli obiettori di coscienza);
-	medico provinciale, ufficiale sanitario o medico condotto;
-	segretario comunale o dipendente del Comune addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali;
h)	di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati - GDPR-UE 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa; 
i)	inoltre, di:
☐essere già iscritto all’Albo dei presidenti di seggio depositato presso la Corte d’Appello;
☐di non essere iscritto all’Albo dei presidenti di seggio depositato presso la Corte d’Appello;
Al fine della presente istanza allega: 
-	copia del documento di identità in corso di validità;
Villagrande Strisaili,  ……/02/2026
                                                  Il/La dichiarante
                                                   ………………………………………