Scadenza 30.04.2026

AL COMUNE DI ORTACESUS
                                       			Via Papa Giovanni XXIII 22 
09040 ORTACESUS (CA)

OGGETTO:	Richiesta “Indennità Regionale Fibromialgia”- IRF. Anno 2026.

     Il/La sottoscritto/a (cognome) ___________________________________________ (nome) _________________________________ nato/a a _____________________, Prov. di _________ il ____/____/______, residente a _________________________ Prov. ________ in via/piazza ______________________________________________________________________, n. _____ 
Cod. Fiscale ______________________________ Tel. _____________________ (indispensabile)
e-mail _________________________________________________________________________

CHIEDE
Il sostegno economico IRF ai sensi della L.R. n. 5/2019, come modificata dall’art. 12 della L.R. n. 22/2022 e successive modificazioni e integrazioni

   in suo favore
 in favore di (cognome) _____________________ (nome) ___________________ nato/a a ________________________, Prov. di _____ il ____/____/______, residente a _______________________ in via/piazza ___________________________________, n. ______ 
Cod. Fiscale _______________________ in qualità di: ____________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000, 

DICHIARA

1.	Di essere residente nel Comune di Ortacesus;
2.	Di essere in possesso della certificazione medica attestante la diagnosi di fibromialgia;
3.	Di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica concessa esclusivamente per la diagnosi di fibromialgia.
4.	Di aver letto e compreso l’informativa allegata alla presente sul trattamento dei dati personali nel rispetto del Regolamento (UE) 2016/679 e del Codice della Privacy
5.	Di aver letto e compreso quanto descritto nell’Allegato “A” (spese ammissibili)
Allega alla presente:
•	Certificato medico attestante la diagnosi di fibromialgia (rilasciato da un medico specialista: reumatologo, ortopedico, fisiatra) rilasciato in data antecedente il 30.04.2026;
•	copia documento di identità personale;
•	copia conforme all’originale del Decreto del Giudice Tutelare di nomina a Tutore, Curatore o Amministratore di sostegno.
•	Attestazione ISEE in corso di validità;
•	Fotocopia del codice IBAN

Ortacesus,  lì ________________	       				    (Firma del richiedente)
								________________________________

	                             		

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)
 Il Comune di Ortacesus, con sede in Ortacesus, Via Papa Giovanni XXIII 22, pec: protocollo@pec.comune.ortacesus.ca.it - tel 0709804214, nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente, nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679. 
La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’Amministrazione. 
Il trattamento dei dati è improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza e, in conformità al principio di cd “minimizzazione dei dati”, I dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati. 
In particolare, i dati sono raccolti e registrati unicamente per gli scopi sopraindicati e saranno tutelate la Sua dignità e la Sua riservatezza. 
Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti. 
I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii). Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013. I dati conferiti, saranno trattati dall’Amministrazione per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell’Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare. 
Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. GDPR. 
Apposita istanza è presentata al Responsabile della Protezione dei dati dell’Ente (ex art. 38, paragrafo 4, GDPR), individuato nella Nicola Zuddas srl – Ref. Avv. Ivan Orrù – email: privacy@comune.it – pec: privacy@pec.comune.it.
Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica. 

L’interessato al trattamento dei dati 
…………………………………..…………………… (firma per esteso)

ALLEGATO (A)

SPESE AMMISSIBILI

Sono ammissibili le seguenti spese sostenute dal 01.01.2026 al 31.12.2026 al sostegno economico richiesto per:
a)	acquisizione di servizi professionali di assistenza domiciliare e alla persona;
b)	acquisizione di servizi professionali educativi;
c)	spese per attività fisiche e ricreative su prescrizione del medico curante;
d)	accoglienza presso centri diurni e centri diurni integrati autorizzati limitatamente al pagamento della quota sociale;
e)	spese di soggiorno, per non più di 30 giorni nell’arco di un anno, presso strutture sociali autorizzate o presso residenze sanitarie assistenziali autorizzate, limitatamente al pagamento della quota sociale;
f)	spese per l’acquisto di integratori alimentari, ausili e protesi non forniti dal servizio sanitario regionale;
g)	acquisizione di farmaci da banco o di farmaci prescritti dal medico curante per la patologia fibromialgica non forniti dal servizio sanitario regionale.

Ogni spesa deve essere riconducibile in modo univoco e chiaro al beneficiario dell’Indennità.
La documentazione di spesa dell’anno (2026) può essere presentata al Comune di residenza, utilizzando il modulo apposito (allegato “B”), nel corso del 2026 ed entro e non oltre il 16.01.2027, che provvederà ad erogare il beneficio economico a seguito della verifica della stessa e nei limiti delle risorse assegnate dalla Regione.