All’Ufficio Servizi Sociali del
Comune di Pozzomaggiore

OGGETTO: RICHIESTA CONCESSIONE SOSTEGNO ECONOMICO UNA TANTUM, DENOMINATO “INDENNITÀ REGIONALE FIBROMIALGIA” (IRF) – ANNO 2026

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________ nato/a a ____________________________ il ________________ residente a Pozzomaggiore in via/piazza _____________________________________ n. ______ C.F. _______________________________________ telefono _____________________ email_____________________________________

CHIEDE

La concessione del “SOSTEGNO ECONOMICO DENOMINATO “INDENNITÀ REGIONALE FIBROMIALGIA” (IRF) – ANNO 2026”

DICHIARA

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, e consapevole che in caso di false dichiarazioni, di formazione o uso di atti falsi, oltre alle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, l’Amministrazione erogante provvederà alla revoca del beneficio eventualmente concesso sulla base della dichiarazione come previsto dall’art. 75 del suddetto D.P.R. 445/2000:
•	Che i dati forniti sono completi e veritieri;
•	Di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel presente modulo;
•	Di essere informato, che i dati comunicati dai richiedenti saranno trattati ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 e in applicazione dell’art 48 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445;
•	Di essere stato informato che i dati acquisiti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento dell’avviso pubblico relativo alla concessione di un sostegno economico denominato “Indennità Regionale Fibromialgia” (IRF) – anno 2025”;
•	Che il dichiarante è in possesso di un ISEE Socio Sanitario in corso di validità di un importo pari ad euro ______________;
•	Che il dichiarante è in possesso di una certificazione medica, di data non successiva al 30 aprile 2025 (data di entrata in vigore della L.R. n. 22/2022 - come indicato nell’allegato alla Deliberazione di Giunta Regionale n. 7/12 del 28.02.2023), attestante la diagnosi di fibromialgia;

A tal fine allega alla domanda la seguente documentazione (documentazione OBBLIGATORIA da allegare alla domanda)

•	Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità e dell’eventuale delegato alla riscossione del beneficio.
•	Certificazione medica, di data non successiva al 30 aprile 2024 (data di entrata in vigore della L.R. n. 22/2022 - come indicato nell’allegato alla Deliberazione di Giunta Regionale n. 7/12 del 28.02.2023), attestante la diagnosi di fibromialgia; (la predetta certificazione deve essere rilasciata da un medico specialista (reumatologo, ortopedico, fisiatra, abilitato all'esercizio della professione e iscritto all'albo, sia dipendente pubblico che convenzionato che libero professionista).
•	Copia dell’attestazione ISEE SOCIOSANITARIO in corso di validità (rilasciato nell’anno 2025).

Il sottoscritto a norma del D.L. 201/2011, richiede che il pagamento venga effettuato tramite:

Accredito su c.c. bancario/postale (intestato/cointestato al richiedente) codice IBAN:

I dati personali comunicati nelle istanze di ammissione all'agevolazione e quelli riportati nella documentazione allegata, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del presente procedimento nel rispetto di quanto disposto dal D.lgs. n.196/2003 e degli artt. 12 e 13 del Regolamento UE 2016/679. Tale trattamento sarà improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza. L'utilizzo dei dati richiesti ha come finalità quella connessa alla gestione della procedura per l'erogazione dell'intervento ai sensi del presente bando e pertanto il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio

Pozzomaggiore, lì ________________________

IL DICHIARANTE

_________________________________ Firma