COMUNE DI FONNI
Provincia di Nuoro

Via San Pietro, 4 – 08023 Fonni (NU)
Codice Fiscale 00169690914

Spett.le COMUNE DI FONNI
Ufficio Socio-culturale

OGGETTO: Presentazione pezze giustificative ai fini del rimborso spese per “Indennità Regionale
Fibromialgia” - IRF – anno 2026

Il/La sottoscritto/a _____________________________C.F. 	____________________
nato/a a 	, Prov. 	il   /   /	, residente a	Prov. 	in via/piazza 		, 
Tel. 	 mail/PEC			
in qualità di beneficiario dell’“Indennità Regionale Fibromialgia” − IRF 2026,
oppure

□	Tutore e legale rappresentante;
□	Amministratore di sostegno

del beneficiario dell’“Indennità Regionale Fibromialgia” − IRF 2026

Cognome e Nome____________________________C.F.______________________
nato/a	a		,	Prov.		il		/	/	, residente a 	________Prov. 	 in via/piazza 	, n. _____
Tel. _______________________mail/PEC		_________________________ 

con riferimento all’istanza di richiesta/rinnovo di riconoscimento del contributo “Indennità Regionale
Fibromialgia” - annualità 2026
CHIEDE
Il rimborso delle spese sostenute nell’ anno 2026.
A tal fine, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dall’art. 77 del medesimo
D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA
Di aver sostenuto nell’anno 2026 le seguenti spese per la cura della sindrome fibromialgica (barrare solo le voci di spesa effettuata) per un totale di € 	:
□	acquisizione di servizi professionali di assistenza domiciliare e alla persona;
□	acquisizione di servizi professionali educativi;
□	spese per attività fisiche e ricreative su prescrizione del medico curante;
□	accoglienza presso centri diurni e centri diurni integrati autorizzati limitatamente al pagamento della quota sociale;
□	spese di soggiorno, per non più di 30 giorni nell’arco di un anno, presso strutture sociali autorizzate o presso residenze sanitarie assistenziali autorizzate, limitatamente al pagamento della quota sociale;
□	spese per l’acquisto di integratori alimentari, ausili e protesi non forniti dal servizio sanitario regionale;
□	acquisizione di farmaci da banco o di farmaci prescritti dal medico curante per la patologia fibromialgica non forniti dal servizio sanitario regionale.

DICHIARA, INOLTRE
 che le forniture di medicinali, ausili e protesi per le quali si richiede il contributo non sono stati erogate dal Servizio Sanitario Regionale;
 che i servizi professionali per i quali si chiede il contributo non hanno trovato copertura in altri interventi comunali, regionali, ministeriali;
Tutta la documentazione relativa alle spese sostenute dovrà essere trasmessa:
•	a mano presso l’Ufficio Protocollo del Comune di Fonni;
•	all’indirizzo PEC info@comune.fonni.nu.it
Le pezze giustificative, quali fatture, ricevute d'acquisto o scontrini fiscali dovranno necessariamente riportare i seguenti dati:
1.	Nome e cognome dell’acquirente o codice fiscale, il quale deve coincidere con il beneficiario dell’IRF;
2.	Intestazione dell'esercente;
3.	Importo;
4.	Causale, bene o prestazione erogata;
5.	Data dell’acquisto che deve essere relativa all’anno 2026.

Si allega alla presente la seguente documentazione:
1.	Copia documento di identità in corso di validità del richiedente e del beneficiario;
2.	Decreto di nomina di tutela o di amministratore di sostegno (nei casi previsti);
3.	Copia delle pezze giustificative quali: fatture, ricevute d'acquisto, scontrini fiscali.

Si dichiara di aver preso visione dell’informativa per il trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento Europeo n. 679/2016 e di averne compreso l’intero contenuto.

Fonni, 	

Firma del dichiarante