COMUNE DI FONNI
Provincia di Nuoro

                                 Via San Pietro, 4 – 08023 Fonni (NU)
                               Codice Fiscale 00169690914

Spett.le COMUNE DI FONNI
Ufficio Servizi Sociali

OGGETTO: Richiesta “Indennità Regionale Fibromialgia” - IRF - Contributo di rimborso delle spese
sostenute nell’anno 2026.

Il/La sottoscritto/a _____________________________C.F. 	____________________
nato/a a 	, Prov. 	il   /   /	, residente a	Prov. 	in via/piazza 		, 
Tel. 	 mail/PEC			
CHIEDE
La concessione del sostegno economico IRF ai sensi della L.R. n. 5/2019, come, in ultimo, modificata dall'art. 1, comma 9, della legge regionale 21 novembre 2024, n. 18, per l’annualità 2026:

 in suo favore
 in favore di ____________________________C.F.______________________
nato/a	a		,	Prov.		il		/	/	, residente a 	Prov. 	 in via/piazza 	, n. _____
Tel. _______________________mail/PEC		_________________________ in qualità di ______________________.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000,
DICHIARA
1.	Di essere residente nel Comune di Fonni;
2.	Di essere in possesso della certificazione medica attestante la diagnosi di fibromialgia rilasciata da un medico specialista (reumatologo, ortopedico, fisiatra) con data non successiva al 30.04.2026;
3.	Di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica concessa esclusivamente per la diagnosi di fibromialgia;
4.	Di essere informato, ai sensi del Regolamento UE 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
5.	Di impegnarsi a presentare entro il 20.11.2026, il Modulo denominato Allegato A con allegata la documentazione attestante le spese sostenute nell’arco dell’anno 2026 (secondo l’art. 4 del Bando).

Allega alla presente:
•	Certificato medico attestante la diagnosi di fibromialgia (rilasciato da un medico specialista: reumatologo, ortopedico, fisiatra);
•	Copia documento di identità del beneficiario e/o delegato alla presentazione dell’istanza;
•	In caso di amministrazione di sostegno, inabilitazione o interdizione legale del beneficiario, copia conforme all’originale del Decreto del Giudice Tutelare di nomina a Tutore, Curatore o Amministratore di sostegno;
•	Attestazione ISEE 2026;
•	Copia del codice IBAN, necessariamente intestato o cointestato al beneficiario.

Si autorizza altresì, ai sensi del Regolamento (UE) n. 679/2016, l’utilizzo da parte dell’Amministrazione Comunale dei dati in suo possesso per l’istruttoria della presente istanza.

Fonni, lì    /   /	

(Firma del richiedente)