MODELLO A

COMUNE DI POGGIO RUSCO
Piazza I° Maggio, 5
46025   Poggio Rusco   MN

OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELLA PISCINA COMUNALE DI VIA MARTIRI DELLA LIBERTÀ PER LA STAGIONE ESTIVA 2026 E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL DPR 445/2000

Il sottoscritto ___________________________________________________________________
nato a __________________________ Prov. __________ il ______________________________
residente nel Comune di _____________________ Prov. ____ Stato _______________________
Via/Piazza ___________________________________________________________ n. _________
Codice fiscale ___________________________________________________________________
in qualità di (presidente/legale rappresentante, procuratore, titolare, altro) _________________
della (barrare una casella):
 società ed associazioni sportive dilettantistiche
 enti di promozione sportiva
 discipline sportive associate
 federazioni sportive nazionali

denominata ____________________________________________________________________
con sede nel Comune di __________________ Prov. _______   Stato _______________________
Via/Piazza _______________________________________________________________ n. _____
con codice fiscale: ______________________________ Partita IVA: ________________________
telefono ______________________________ Fax ______________________________________
e-mail______________________________ pec ________________________________________
Visto l’avviso pubblico attinente alla manifestazione di interesse in oggetto
MANIFESTA 

L’interesse a partecipare alla procedura di cui in oggetto ai fini dell’affidamento della gestione della piscina comunale di via Martiri della Libertà per la stagione estiva 2026 

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.  76 del medesimo D.P.R.  445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:

DICHIARA di partecipare come (barrare la casella interessata):

 soggetto singolo (art. 65 comma 2 lettera a) del D.Lgs 36/2023

 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 65 comma 2 lettere b) e c) del D.Lgs 36/2023

 consorzio stabile (art. 65 comma 2 lettera d) del D.Lgs 36/2023

 mandataria di un raggruppamento temporaneo costituito (art. 65 comma 2 lettera e) del D.Lgs 36/2023

 mandante di un raggruppamento temporaneo non costituito (art. 65 comma 2 lettera e) del D.Lgs 36/2023

 mandataria di un consorzio ordinario costituito (art. 65 comma 2 lettera f) del D.Lgs 36/2023

 mandante di un consorzio ordinario non costituito (art. 65 comma 2 lettera f) del D.Lgs 36/2023

 aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete (art. 65 comma 2 lettera g) del D.Lgs 36/2023

 soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del D.Lgs 240/91 (art. 65 comma 2 lettera g) del D.Lgs 36/2023

 altro __________________________________________________________

DICHIARA

1.	Di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 94 “cause di esclusione automatica” e art. 95 “cause di esclusione non automatica” del Codice.
2.	Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, degli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti, 

oppure

•	Dichiara di aver ottemperato ai sui obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o sanzioni;
•	Dichiara che il debito tributario o previdenziale è integralmente estinto, o il pagamento o l’impegno saranno perfezionati anteriormente alla scadenza del termine di presentazione dell’offerta

3.	Di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs 165/2001 o di non essere incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione.
4.	Di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all’art. 2359 del codice civile con altri operatori economici che partecipano alla presente procedura

5.	
 di avere più di cinquanta dipendenti e di consegnare copia dell’ultimo rapporto redatto ai sensi dell’articolo 46 del codice delle pari opportunità tra uomo e donna di cui al D.Lgs 198/2006, con attestazione della sua conformità a quello trasmesso alle rappresentanze sindacali aziendali e alla consigliera e al consigliere regionale di parità ai sensi del comma 2 del citato articolo 46

Oppure

 di avere quindici o più dipendenti ma meno di cinquanta e di presentare apposita dichiarazione del legale rappresentante che attesti di non aver omesso, nei dodici mesi precedenti al termine di presentazione dell’offerta, di produrre alla stazione appaltante di un precedente contratto, la relazione di cui all’articolo 1 comma 2 dell’allegato II.3 del codice

Oppure

 di avere meno di quindici dipendenti

6.	Di essere in regola nei confronti degli obblighi in materia di lavoro delle persone con disabilità di cui alla Legge 68/99
7.	Di non trovarsi in stato di morosità con il Comune di Poggio Rusco 
8.	Di soddisfare i requisiti richiesti e specificati nell’avviso per manifestazione d’interesse ex art. 100 del D.Lgs 36/2023

9.	(NEL CASO DI SOCIETA’ SPORTIVE) di essere regolarmente iscritto nei registri della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura per attività attinenti all’oggetto della gara al n°______________________________ della Provincia ______________________ 
Nel caso di raggruppamenti temporanei il requisito deve essere posseduto da tutte le imprese facenti parte del raggruppamento.

10.	(NEL CASO DI ASSOCIAZIONI, ENTI E FEDERAZIONI) di avere la capacità giuridica di fornire servizi per conto terzi e di essere costituite nel rispetto della normativa vigente in materia (L’atto costitutivo e lo statuto dell’associazione o Ente, devono essere formalizzate almeno con scrittura privata registrata).
Nel caso di raggruppamento il requisito deve essere posseduto da ciascuno dei soggetti partecipanti al raggruppamento.

11.	Di essere in possesso di un fatturato globale almeno pari al doppio del valore stimato dell’appalto, maturato nei migliori tre anni degli ultimi cinque precedenti a quello di indizione della procedura, come da dichiarazione allegata

12.	Di aver maturato nei cinque anni precedenti alla data di pubblicazione dell’avviso almeno 6 mesi di esperienza nella gestione degli impianti natatori ed aver eseguito negli ultimi dieci anni dalla data di indizione della procedura contratti analoghi a quello di affidamento anche a favore di soggetti privati come da elenco allegato

13.	(NEL CASO DI ASSOCIAZIONE DI NUOVA COSTITUZIONE) che il maggior numero di soci che la compongono hanno avuto la qualifica di associato, per una intera stagione negli ultimi tre anni, in una associazione che nello stesso anno ha gestito un impianto natatorio.

14.	Di aver preso conoscenza di tutte le condizioni indicate nell’avviso pubblico esplorativo di manifestazione di interesse e accettare ogni disposizione e condizione di affidamento in esso previste;

15.	Di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa stazione appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;

16.	Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/2003 e del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

(luogo e data) …………………….…………., li ……………………….. 

FIRMA E TIMBRO 

......................…………………………………………………….

NB: il presente modello va compilato e sottoscritto digitalmente dal titolare /legale rappresentante o procuratore dell’operatore economico.
Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti. 

* Documento informatico firmato digitalmente ai sensi dell’art. 21 del D.Lgs. n.82/2005 e successive modifiche ed integrazioni.