MODELLO A - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE, IN BOLLO DI € 16,00
da inserire nella “Documentazione Amministrativa”

Spett.le
COMUNE DI SCURCOLA MARSICANA
Area Tecnica
Via Cavalieri di Vittorio Veneto, 5
67068 Scurcola Marsicana
AreaTecnica@pec.comune.scurcolamarsicana.aq.it

Oggetto	
INTERVENTI DI RIFACIMENTO PAVIMENTAZIONE STRADALE CENTRO STORICO SCURCOLA MARSICANA NELL’AMBITO DEL PROGETTO “UN BORGO IN CAMMINO” FINANZIATO DAL F.S.C. 2021-2027 REGIONE ABRUZZO	
Importo base gara	Euro : 401.445,45	
Identificativo Lotto	00181730664-2026-3-02748	Codice CUP:                                   	I39G22000740006	
		CIG	BADE6F4571	

Denominazione Operatore economico		
Tipologia societaria		
Partita IVA/Codice fiscale		
Forma di partecipazione alla procedura		

Il/La sottoscritto/a 
nella sua qualifica di: 
□ 	Legale Rappresentante 
□ 	Institore 
□ 	Procuratore speciale o generale con mandato di rappresentanza con firma disgiunta (allegare la procura, tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale)
□ 	Procuratore speciale o generale con mandato di rappresentanza con firma congiunta della ditta che rappresenta (allegare la procura, tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale)

Chiede di partecipare alla procedura aperta per l’affidamento dei lavori relativi a INTERVENTI DI RIFACIMENTO PAVIMENTAZIONE STRADALE CENTRO STORICO SCURCOLA MARSICANA NELL’AMBITO DEL PROGETTO “UN BORGO IN CAMMINO” FINANZIATO DAL F.S.C. 2021-2027 REGIONE ABRUZZO. CUP: I39G22000740006 - CIG: (da generare in fase di procedura Anac) in qualità di:
•	operatore singolo
•	raggruppamento temporaneo (indicare se costituito o costituendo) formato da: …………………… (indicare i ruoli ricoperti) …………………………. 
•	Consorzio stabile 
•	Consorzio tra società cooperative 
•	Consorzio tra imprese artigiane 
•	Consorzio ordinario (indicare se costituito o costituendo) 
•	Rete dotata di organo comune 
•	Rete sprovvista di organo comune o con organo comune privo di rappresentanza
•	GEIE 
•	altro (indicare altre, eventuali forme di partecipazione previste dalla normativa speciale di settore)
consapevole ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 e 47, 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, delle responsabilità penali cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci nonché, delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al D.lgs. n. 36/2023 e alla normativa vigente in materia.
 (Compilare soltanto i campi di interesse)

1.	Dichiarazioni in caso di partecipazione in forma associata o in più forme diverse
(Per tutti i consorzi, i raggruppamenti temporanei e i GEIE, già costituiti e costituendi)
In caso di raggruppamenti di cui all’articolo 65, comma 2, lettera e) del Codice e consorzi ordinari
▪ 	DICHIARA che le seguenti parti/percentuali dei lavori saranno eseguite dagli operatori economici di seguito indicati:
Lavorazioni	Parte /percentuale	Operatore esecutore	

			

In caso di consorzi di cui all’articolo 65, comma 2, lettere b), c) e d) del Codice
▪ 	DICHIARA che il consorzio concorre con le seguenti consorziate esecutrici. (Tale indicazione deve essere resa anche nel caso in cui il consorzio indichi come consorziata esecutrice un altro consorzio. In tal caso, detto consorzio dovrà a sua volta indicare le consorziate esecutrici, specificando, nella tabella, che si tratta di consorziate appartenenti al consorzio esecutore):
Denominazione/Ragione Sociale	C.F. 	Sede	

			

			

▪ (in alternativa solo per i consorzi stabili) DICHIARA che il consorzio stabile concorre in proprio;

(Solo per i Consorzi Stabili) 

▪ 	DICHIARA che il consorzio, al fine di soddisfare i requisiti di partecipazione prescritti dal Bando di gara ricorre ai requisiti delle consorziate non esecutrici così come di seguito indicato (compilare solo se di interesse):

Denominazione/Ragione Sociale	C.F.	Requisito e relativa misura	

			

			

(Per i raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di cui all’articolo 65, comma 2, lettera f) del Codice o GEIE non ancora costituiti)
Dichiarazioni da rendere da parte di ciascun componente del RTI/consorzio ordinario: 
▪ 	DICHIARA che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ……………………………………………. (indicare l’operatore che sarà nominato capogruppo);
▪ 	SI IMPEGNA, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’articolo 68 del Codice conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;
•	DICHIARA di non partecipare alla medesima gara contemporaneamente in forme diverse (singola/associata, in più forme associate, in forma singola e quale consorziato esecutore di un consorzio) e come impresa ausiliaria di altro concorrente che è ricorso all’avvalimento per migliorare la propria offerta;
(o, in alternativa) 
▪ 	DICHIARA di partecipare in più di una forma, ………………… <indicare quali> e inserisce nel FVOE idonea documentazione atta a dimostrare che la circostanza non ha influito sulla gara, né è idonea a incidere sulla capacità di rispettare gli obblighi contrattuali;
•	DICHIARA di avere prestato risorse, in qualità di impresa ausiliaria al concorrente …. <indicare il nominativo>, che se ne è avvalso ai fini del miglioramento dell’offerta, e inserisce nel FVOE idonea documentazione atta a dimostrare che non sussistono collegamenti tali da ricondurre entrambe le imprese allo stesso centro decisionale; 

(Per le aggregazioni di retisti: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica)
▪ 	DICHIARA:
-	 di concorrere per le seguenti imprese:
	…………………………………………………………………………

▪ 	DICHIARA che le seguenti parti/percentuali dei lavori saranno eseguite dagli operatori economici di seguito indicati:
servizio/fornitura	Parte /percentuale	Operatore esecutore	

			

(Per le aggregazioni di retisti: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza privo di soggettività giuridica)
▪ DICHIARA che le seguenti parti/percentuali dei lavori saranno eseguite dagli operatori economici di seguito indicati:

servizio/fornitura	Parte /percentuale	Operatore esecutore	

			

-	(dichiarazione da rendere solo dall’organo comune): che l’aggregazione di imprese di rete è iscritta al Registro delle Imprese di … al n. ... partita I.V.A. n. ... oppure è iscritta al Registro delle commissioni provinciali per l’artigianato di … al n. …

(Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, partecipa nelle forme del raggruppamento temporaneo di imprese costituito o costituendo)

(in caso di Rete costituenda, dichiarazione da rendere da parte di ciascun operatore che compone la rete): 
▪ 	DICHIARA 
-	che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ……………………………..
-	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei.

2.	Dichiarazioni in caso di avvalimento (da ripetere per ciascuna impresa ausiliaria)  
▪ 	DICHIARA di avvalersi dell’impresa ……… al fine di dimostrare il possesso dei requisiti indicati nella sezione del DGUE relativa all’avvalimento e allega il contratto di avvalimento;

3.	Dichiarazioni in caso di richiesta di subappalto integrative di quelle rese nel DGUE

•	SI IMPEGNA in caso di ricorso al subappalto, a subappaltare alle piccole e medie imprese una quota non inferiore al 20% delle prestazioni che intende subappaltare;
Oppure 
•	 DICHIARA, in caso di ricorso al subappalto, di subappaltare alle piccole e medie imprese una quota non inferiore al …..…% (indicare una percentuale inferiore al 20%) delle prestazioni che intende subappaltare per le seguenti motivazioni ,,,… (motivare con riferimento all’oggetto, alle caratteristiche delle prestazioni o al mercato di riferimento).

4.	Dichiarazioni in caso di adozione di misure di self-cleaning

▪ 	INSERISCE nel FVOE la relazione che illustra le misure di self cleaning adottate in relazione alle cause di esclusione che si sono verificate prima della presentazione della presente domanda e indica nel DGUE, il riferimento al documento caricato nel FVOE;
in alternativa,

▪  	DICHIARA che è stato impossibilitato ad adottare misure di self cleaning per i seguenti motivi ………… [indicare le motivazioni] e si impegna ad adottare misure idonee e a comunicare le stesse tempestivamente e comunque prima dell’aggiudicazione.

5.	Dichiarazioni in caso di sottoposizione a concordato preventivo con continuità aziendale 

▪	DICHIARA che il provvedimento di ammissione al concordato è stato emesso il ... da …
▪ 	DICHIARA che il provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare è stato emesso il ... da …

(solo in caso di raggruppamento)  
▪     DICHIARA che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale, ai sensi dell’articolo 95, commi 4 e 5, del decreto legislativo n. 14/2019.

▪ 	ALLEGA la relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all'articolo 2, comma 1, lettera o) del decreto legislativo succitato che attesta la conformità al piano e la ragionevole capacità di adempimento del contratto.

6.	Dichiarazioni in caso di sottoposizione a sequestro/confisca 

(In caso di sottoposizione a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 240-bis del codice penale o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, e affidamento a custode o amministratore giudiziario o finanziario. La dichiarazione è resa per gli effetti dell’articolo 96, comma 13, del Codice)
▪ 	DICHIARA che è stato emesso il provvedimento … (indicare il tipo di provvedimento … Sottoposizione a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 240-bis del codice penale o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, e affidamento a custode o amministratore giudiziario o finanziario) in data … da parte di …

7.	Ulteriori dichiarazioni
DICHIARA, altresì:
▪ di non avere prestato risorse, in qualità di impresa ausiliaria, ad altro concorrente che è ricorso all’avvalimento per migliorare la propria offerta;
(o, in alternativa) 
▪ di avere prestato risorse, in qualità di impresa ausiliaria al concorrente … <indicare il nominativo>, che se ne è avvalso ai fini del miglioramento dell’offerta, e inserisce nel FVOE idonea documentazione atta a dimostrare che non sussistono collegamenti tali da ricondurre entrambe le imprese allo stesso centro decisionale;
▪ 	di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata, avendo tenuto conto, per la relativa formulazione: 
a)	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza derivanti dal CCNL applicato al personale impiegato nell’esecuzione del contratto;
b)	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta. 
▪ 	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante reperibile nel sito del Comune e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto. 
SI IMPEGNA:
-	a non attuare nella presente gara intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile;
▪ 	DICHIARA di aver preso visione della documentazione relativa alla gara;

 (Solo se previsto il sopralluogo obbligatorio) 
▪ 	DICHIARA di aver preso visione dei luoghi come da specifica dichiarazione allegata secondo il modello B).
▪ 	DICHIARA di aver provveduto al pagamento del contributo dovuto in favore dell’Autorità ai sensi dell’articolo 1, comma 65 della legge 23 dicembre 2005, n. 266 a pena di inammissibilità dell’offerta; 
▪ 	DICHIARA di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per il periodo previsto nel bando/disciplinare di gara;
▪ 	   ALLEGA la ricevuta di pagamento elettronico dell’imposta di bollo o del bonifico bancario o, in alternativa, indica il        seguente numero seriale della marca da bollo ……….…, producendo copia del contrassegno in formato.pdf. Assume ogni responsabilità in caso di utilizzo plurimo dei contrassegni.

8.	Assunzione di specifici impegni in materia di tutela del lavoro, di inclusione delle persone disabili o svantaggiate, parità di genere e generazionale
(In caso di consorzi di cui all’art. 65, comma 2, lett. b) e c) e nel caso di consorzi di cui all’art. 65, comma 2, lett. d) del Codice se il consorzio non esegue in proprio: le dichiarazioni seguenti sono rese per conto delle consorziate esecutrici. In caso di raggruppamenti, consorzi ordinari, RETE e GEIE le dichiarazioni seguenti sono rese dalla mandataria/capofila per conto delle imprese esecutrici)
DICHIARA di impegnarsi a:
•	garantire la stabilità occupazionale del personale impiegato, nel rispetto degli impegni assunti in offerta;
•	applicare al personale impiegato nell’esecuzione del contratto per tutta la sua durata il CCNL indicato nel Disciplinare di gara;
o, in alternativa: 
•	pur applicando un diverso CCNL, assicurare le medesime tutele economiche e normative del CCNL indicato nel Disciplinare di gara;
o, in alternativa: 
•	applicare al personale impiegato nell’esecuzione del contratto per tutta la sua durata il seguente CCNL … (indicare il CCNL applicato) identificato dal codice alfanumerico unico del CNEL … che garantisce le stesse tutele economiche e normative rispetto a quello indicato nel Disciplinare di gara, come evidenziato nella dichiarazione di equivalenza che la stazione appaltante provvederà ad acquisire prima di procedere all’aggiudicazione;
•	[Eventuale, in caso di appalto con prestazioni scorporabili, secondarie, accessorie o sussidiarie differenti da quelle prevalenti oggetto dell'appalto, e riferibili, per una soglia pari o superiore al 30 per cento, alla medesima categoria omogenea di attività] di applicare al personale impiegato nell’esecuzione delle seguenti prestazioni …..per tutta la durata del contratto il CCNL indicato nel Disciplinare di gara;
o, in alternativa
•	[Eventuale, in caso di appalto con prestazioni scorporabili, secondarie, accessorie o sussidiarie differenti da quelle prevalenti oggetto dell'appalto, e riferibili, per una soglia pari o superiore al 30 per cento, alla medesima categoria omogenea di attività]  pur applicando un diverso CCNL, assicurare le medesime tutele economiche e normative del CCNL indicato nel Disciplinare di gara;
o, in alternativa
[Eventuale, in caso di appalto con prestazioni scorporabili, secondarie, accessorie o sussidiarie differenti da quelle prevalenti oggetto dell'appalto, e riferibili, per una soglia pari o superiore al 30 per cento, alla medesima categoria omogenea di attività] applicare al personale impiegato nell’esecuzione delle seguenti prestazioni … per tutta la durata del contratto il CCNL … (indicare il CCNL applicato) identificato dal codice alfanumerico unico del CNEL … che garantisce le stesse tutele economiche e normative rispetto a quello indicato nel Disciplinare di gara, come evidenziato nella dichiarazione di equivalenza che la stazione appaltante provvederà ad acquisire prima di procedere all’aggiudicazione (oppure, nel caso in cui la stazione appaltante richieda la produzione della dichiarazione di equivalenza in via anticipata nell’offerta economica: “da inserire nell’offerta economica”);
•	assicurare l’applicazione delle medesime tutele economiche e normative garantite ai propri dipendenti e ai lavoratori delle imprese che operano in subappalto.

-	DICHIARA di avere, alla data di presentazione della domanda, un numero di dipendenti impiegati pari a …;
(L’azienda con numero di dipendenti pari o superiore a 15, sceglie una delle seguenti opzioni eliminando l’altra):
( ▪ Opzione 1: Poiché la propria azienda occupa più di 50 dipendenti)
-	Inserisce nel FVOE, ove non sia già presente, copia dell'ultimo rapporto trasmesso alle rappresentanze sindacali aziendali, alla consigliera e al consigliere regionale di parità e relativa attestazione di conformità a quello trasmesso alle rappresentanze sindacali aziendali, alla consigliera e al consigliere regionale di parità;
in aggiunta, nel caso in cui non abbia provveduto alla trasmissione del rapporto nei termini indicati dall'articolo 46 del decreto legislativo n. 198/2006,
-	Inserisce nel FVOE, ove non sia già presente, l’attestazione dell’avvenuta trasmissione contestuale alle rappresentanze sindacali aziendali e alla consigliera e al consigliere regionale di parità;
-	DICHIARA di aver assolto agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999;
o, in alternativa, 
(▪ Opzione 2: Poiché la propria azienda ha un numero di dipendenti pari o superiore a 15 e non superiore a 50)
-	DICHIARA di impegnarsi a predisporre una relazione di genere sulla situazione del personale maschile e femminile in ognuna delle professioni ed in relazione allo stato di assunzioni, della formazione, della promozione professionale, dei livelli, dei passaggi di categoria o di qualifica, di altri fenomeni di mobilità, dell'intervento della Cassa integrazione guadagni, dei licenziamenti, dei prepensionamenti e pensionamenti, della retribuzione effettivamente corrisposta che dovrà essere consegnata, in caso di aggiudicazione, alla Committente, nonché alle rappresentanze sindacali aziendali, alla consigliera e al consigliere regionale di parità, entro 6 mesi dalla stipula del Contratto;
-	DICHIARA che, nei dodici mesi antecedenti alla presentazione dell’offerta nell’ambito della presente procedura, non ha violato l’obbligo di cui all’articolo 1, comma 2, dell’Allegato II.3 del Codice e di cui all’art. 47, comma 3, del decreto-legge 31 maggio 2021, n. 77, convertito, con modificazioni, dalla legge 29 luglio 2021, n. 108;
-	DICHIARA di aver assolto agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999;
-	DICHIARA di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a consegnare alla Committente, entro 6 mesi dalla stipula del Contratto una relazione relativa all’assolvimento degli obblighi di cui alla medesima legge n. 68/1999 e alle eventuali sanzioni e provvedimenti disposti a suo carico nel triennio antecedente la data di scadenza di presentazione delle offerte. La relazione dovrà essere trasmessa entro il medesimo termine anche alle rappresentanze sindacali aziendali.

9.	   Assunzione di ulteriori impegni 
DICHIARA, altresì di:
▪ (solo se previsti nel Disciplinare) accettare, in caso di aggiudicazione, i requisiti particolari per l’esecuzione del contratto previsti nel Disciplinare di gara, ai sensi dell’articolo 113, comma 2, del Codice;
▪ di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, i chiarimenti (quesiti/risposte) resi disponibili mediante la piattaforma;
▪di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara.
[Solo se previsto nel Disciplinare, nel caso in cui la stazione appaltante scelga di richiedere la presentazione di tale dichiarazione nella Domanda di partecipazione anziché nell’Offerta tecnica] 
▪assumersi l’obbligo, in caso di aggiudicazione del contratto, di assicurare all’occupazione giovanile una quota di …. % [indicare la quota pari o superiore al 30% indicata al punto 9 del Disciplinare] e a quella femminile una quota di …. % [indicare la quota pari o superiore al 30% indicata al punto 9 del Disciplinare] delle assunzioni necessarie per l'esecuzione del contratto o per la realizzazione di attività ad esso connesse o strumentali;
▪ (solo per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge.
SI IMPEGNA a:
(solo se vigenti decreti CAM per il settore di riferimento)
▪ 	porre in essere, in caso di aggiudicazione, tutte le operazioni e le procedure necessarie per il rispetto dei criteri ambientali, minimi e premianti, individuati dalla stazione appaltante e contenuti negli elaborati progettuali, in ottemperanza a quanto previsto nei decreti sui Criteri Ambientali Minimi di cui al D. Min. Ambiente e Sic. Energ. 05/08/2024;
▪ 	in caso di aggiudicazione, ad adempiere agli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della Legge 13 agosto 2010 n. 136, così come individuati nella determinazione Anac n.4 del 7 luglio 2011, come da ultimo aggiornata dalla delibera n. 585 del 19 dicembre 2023, anche nei confronti dei subappaltatori e dei subcontraenti della filiera delle imprese. 

10.	Autorizzazioni e ulteriori dichiarazioni ai fini dell’accesso, delle comunicazioni e del trattamento dei dati
▪ 	DICHIARA di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del Regolamento UE 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del Regolamento;
•	DICHIARA di prestare il consenso al trattamento dei dati tramite il FVOE, nel rispetto di quanto previsto dal D.lgs. 196 del 30 giugno 2003, ai fini della verifica da parte della stazione appaltante del possesso dei requisiti di cui all’articolo 99 e per le altre finalità previste dal Codice; 
▪ 	DICHIARA che il proprio domicilio digitale presente negli indici di cui agli articoli 6-bis e 6-ter del D.lgs. n. 82/05 è il seguente: …
[per gli operatori economici transfrontalieri] INDICA il seguente domicilio fiscale … e l’indirizzo di servizio elettronico … di recapito certificato qualificato ai sensi del Regolamento eIDAS … e, per le comunicazioni che avvengono a Sistema così come precisato al par. 2.3 del Disciplinare, elegge domicilio nell’apposita area del Sistema ad esso riservata. 
[in alternativa, nel caso in cui l’operatore economico non sia presente nei predetti indici]: DICHIARA di non essere presente negli indici di cui agli articoli 6-bis e 6-ter del D.lgs. n. 82/05, e, pertanto, così come previsto al paragrafo … [indicare il paragrafo 2.3 o il diverso paragrafo di riferimento] del Disciplinare, elegge domicilio digitale per tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura nell’apposita area del Sistema ad esso riservata.
La documentazione presentata in copia viene prodotta ai sensi del decreto legislativo n. 82/05. 

IN FEDE
……………………………

Documento sottoscritto digitalmente