Al Sindaco del Comune di 
LUCIGNANO

OGGETTO:	Domanda di iscrizione nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini di uno stato membro dell'Unione Europea(1)  per l’esercizio del diritto di voto in occasione delle elezioni del Sindaco e del Consiglio Comunale.

___l___ sottoscritt___ ____________________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________________ il _______________________ 
residente in ________________________________________________________________________________
tel.______________________________________e-mail____________________________________________ 

C H I E D E
di essere iscritto/a nell'apposita lista aggiunta istituita a norma del decreto legislativo 12 aprile 1996, n. 197 per le elezioni di rinnovo degli organi del Comune (Sindaco, Consiglio Comunale).
 
A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall'artt. 46, 47, e 76 del D.P.R.  2000 n. 445  
DICHIARA
a)	di essere cittadino/a dello Stato di _______________________________________ membro dell'Unione Europea;
b)	di avere  / di avere avuto, nello Stato di origine. il seguente indirizzo – città       _______________________________ via _______________________________________ n. ______; 
c)	di essere iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di questo Comune dal ____________al seguente indirizzo______________________________________________;(2)
d)	di aver presentato in data _____________richiesta di iscrizione anagrafica in questo Comune.

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

Data ________________________								
Firma____________________________________
                       							      Allegare copia di documento di identità in corso di validità. 

(1)	La domanda può essere presentata in qualsiasi momento ed, in caso di elezioni, non oltre il 5° giorno successivo alla pubblicazione del manifesto di convocazione dei comizi, termine perentorio.