Al sig. SINDACO del Comune di
(Ufficio Elettorale)

	MERLINO

OGGETTO:	Richiesta d’iscrizione nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini dell’Unione Europea per l’esercizio di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali e circoscrizionali.	

.....l..... sottoscritt ................................................................................................................................................. nat...... a ................................................................................................................................, avvalendosi della facoltà prevista dall’art. 1 del D.Lgs. 12 aprile 1996, n. 197:

CHIEDE
 	di essere iscritt....... nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini dell’Unione Europea per l’esercizio del diritto di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali e circoscrizionali;

 	di essere iscritt....... nell’anagrafe della popolazione residente di questo Comune;

DICHIARA
 	di essere cittadin.... ....................................................................................................................................;
 	di essere iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di questo Comune;
 	di abitare al seguente indirizzo in questo Comune in:
        ................................................................................................................ n. ..............

Allega, a termini del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante la validità del proprio documento d’identità.

MERLINO, lì ...................................
......I..... richiedente

..........................................................