Contrassegno della lista 
dei candidati

Diametro cm 3

								Allegato n. 1
								Comuni inferiori a 15.000 abitanti

								ATTO PRINCIPALE

	Presentazione di una candidatura a Sindaco
e di una lista di candidati alle elezioni comunali	

I sottoscritti elettori, compresi nelle liste elettorali del Comune di ……………………………………………. ......................................................................, nel numero di ………................………………………… risultante:
•	dalle firme autografe dei sottoscrittori, debitamente autenticate, contenute in questo foglio (atto principale) e in numero ………………… atti separati, 
•	dalle sottoscrizioni degli elettori impossibilitati ad apporre la firma autografa, ai sensi dell’articolo 4 del decreto-legge 19 marzo 2025, n. 27, contenute in numero ....................... atti separati,
•	nonché da numero ………………… dichiarazioni rese nelle forme indicate dall'art. 28, secondo comma, secondo periodo, del testo unico 16 maggio 1960, n. 570 e successive modificazioni, 
dichiarano di presentare, per l’elezione del Sindaco e del Consiglio comunale del Comune di ............................................................ che avrà luogo il ……………………, candidato alla carica di Sindaco ...l... Sig. …………………………...........…………….………..… nat... a ……………….....................……………… il ……………….........…………
Per la predetta elezione, i sottoscritti elettori dichiarano, altresì, di presentare una lista di
numero ………………… candidati alla carica di Consigliere comunale nelle persone e nell'ordine seguenti:
CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE
Nome e cognome	Luogo e data di nascita	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		
11		
12		
13		
14		
15		
16		

La lista si contraddistingue con il seguente contrassegno ..........................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Delegano ...l... Sig. ………………………………………………………………………………………………… nat... a ..........................................................................................................., il ……..………….…………………, e domiciliat... in ...................................................................................................................................................., il Sig. ………………………………………………………………………………………………………………….. nat... a .........................................................................................................., il ………....…........………………., e domiciliat... in ….………………………………………………………………………………………………………… i quali possono assistere, su convocazione della Commissione elettorale circondariale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascun candidato alla carica di Sindaco ammesso e hanno la facoltà di designare i rappresentanti della lista presso ogni seggio elettorale.
Dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per l’elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura.
A corredo della presente uniscono:
a)	numero ………………… certificati, dei quali numero ………………… collettivi, comprovanti la iscrizione dei presentatori nelle liste elettorali del Comune;
b)	dichiarazione di accettazione della candidatura alla carica di sindaco firmata e autenticata, contenente anche la dichiarazione sostitutiva attestante l’insussistenza della situazione di incandidabilità a norma degli articoli 10 e 12 del d.lgs. 31 dicembre 2012, n. 235, e degli articoli 51, 143, comma 11 e 248, comma 5 del d.lgs. 18 agosto 2000, n. 267;
c)	numero ………………… dichiarazioni di accettazione di candidatura alla carica di consigliere comunale firmate e autenticate, contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di incandidabilità di ciascun candidato consigliere a norma degli articoli 10 e 12 del d.lgs. 31 dicembre 2012, n. 235, e degli articoli 143, comma 11 e 248, comma 5 del d.lgs. 18 agosto 2000, n. 267;
d)	numero ………………… certificati attestanti che il candidato alla carica di sindaco e i candidati alla carica di consigliere comunale, sono elettori in un Comune della Repubblica;
e)	la dichiarazione - sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o gruppo politico o dai presidenti o segretari regionali o provinciali di essi, che tali risultino per attestazione dei rispettivi presidenti o segretari nazionali, ovvero da rappresentanti all'uopo da loro incaricati con mandato autenticato da notaio - attestante che le liste o le candidature sono presentate in nome e per conto del partito o gruppo politico stesso;
f)	il modello del contrassegno di lista, in triplice esemplare;
g)	copia del programma amministrativo da inserire nell'albo pretorio online.
Per eventuali comunicazioni da parte della Commissione elettorale circondariale, i sottoscritti eleggono domicilio presso ...l... Sig. ………………………………………………………………………………………………. dimorante in …………………………………………………………………...……………………………………………
…………………………………………, addì ………………………………

Firme dei sottoscrittori
Ai sensi dell’articolo 13 del regolamento generale sulla protezione dei dati [Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio dell’Unione europea del 27 aprile 2016], i sottoscritti elettori sono informati che il titolare / i titolari del trattamento sono il promotore/ i promotori della sottoscrizione e cioè ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................,
con sede in ..........................................................................................................................................................................................
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, sono trattati conformemente alla normativa di settore, per motivi di interesse pubblico rilevante in materia di elettorato, a sostegno della lista di candidati sottoscritta ai fini dell’esercizio dell’elettorato passivo. I dati saranno comunicati alla Commissione elettorale circondariale. Gli interessati potranno esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del predetto regolamento nei confronti del/dei sopraindicato/i titolare/i del trattamento nonché proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali in caso di ritenuta violazione (articolo 77).
Firme AUTOGRAFE dei sottoscrittori
	1 - Nome e Cognome
2 - Luogo e data di nascita
3 - Documento di identificazione	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	Firma DEL SOTTOSCRITTORE	
1	1				
	2				
	3				
2	1				
	2				
	3				
3	1				
	2				
	3				
4	1				
	2				
	3				
5	1				
	2				
	3				
6	1				
	2				
	3				
7	1				
	2				
	3				
8	1				
	2				
	3				
9	1				
	2				
	3				
10	1				
	2				
	3				
11	1				
	2				
	3				
12	1				
	2				
	3				
13	1				
	2				
	3				
14	1				
	2				
	3				
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.

Firme AUTOGRAFE dei sottoscrittori
	1 - Nome e Cognome
2 - Luogo e data di nascita
3 - Documento di identificazione	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	Firma DEL SOTTOSCRITTORE	
15	1				
	2				
	3				
16	1				
	2				
	3				
17	1				
	2				
	3				
18	1				
	2				
	3				
19	1				
	2				
	3				
20	1				
	2				
	3				
21	1				
	2				
	3				
22	1				
	2				
	3				
23	1				
	2				
	3				
24	1				
	2				
	3				
25	1				
	2				
	3				
26	1				
	2				
	3				
27	1				
	2				
	3				
28	1				
	2				
	3				
29	1				
	2				
	3				
30	1				
	2				
	3				
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME AUTOGRAFE DEI SOTTOSCRITTORI
	A norma dell’art. 21, comma 2, del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, certifico che sono 
vere e autentiche le firme apposte in mia presenza dagli elettori sopra indicati 
(n. .................................................................................................), da me identificati, con il documento segnato a margine di ciascuno.

………………………………… lì …………………………

Timbro

.………....…………………………………..
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione