Contrassegno della lista 
dei candidati

Diametro cm 3

								Allegato n. 1
								Comuni inferiori a 15.000 abitanti

								ATTO SEPARATO PER LE FIRME
 									AUTOGRAFE DEI SOTTOSCRITTORI

	Presentazione di una candidatura a Sindaco
e di una lista dei candidati alle elezioni comunali	

Elenco n. ……… dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno
...............................................................................................................................................................................
……………………………...……..………………………………................................................................................
..............................................................................................................................................................….………..
per l’elezione del Sindaco e del Consiglio comunale del Comune di .........................................................

La lista dei sottonotati candidati è collegata con la candidatura a Sindaco
del ... Sig. ……………...............................................................................………...……...............................…… nat... a …………………………………………..……… il ……………………….. per l’elezione del sindaco e del consiglio comunale che avrà luogo ..................……………………………….................….……................

CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE
Nome e cognome	Luogo e data di nascita	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		
11		
12		
13		
14		
15		
16		

FIRME DEI sottoscrittori
Ai sensi dell’articolo 13 del regolamento generale sulla protezione dei dati [Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio dell’Unione europea del 27 aprile 2016], i sottoscritti elettori sono informati che il titolare / i titolari del trattamento sono il promotore/ i promotori della sottoscrizione e cioè ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................,
con sede in ..........................................................................................................................................................................................
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, sono trattati conformemente alla normativa di settore, per motivi di interesse pubblico rilevante in materia di elettorato, a sostegno della lista di candidati sottoscritta ai fini dell’esercizio dell’elettorato passivo. I dati saranno comunicati alla Commissione elettorale circondariale. Gli interessati potranno esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del predetto regolamento nei confronti del/dei sopraindicato/i titolare/i del trattamento nonché proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali in caso di ritenuta violazione (articolo 77).
FIRME AUTOGRAFE DEI sottoscrittori
	1 - Nome e Cognome
2 - Luogo e data di nascita
3 - Documento di identificazione	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	Firma DEL SOTTOSCRITTORE	
1	1				
	2				
	3				
2	1				
	2				
	3				
3	1				
	2				
	3				
4	1				
	2				
	3				
5	1				
	2				
	3				
6	1				
	2				
	3				
7	1				
	2				
	3				
8	1				
	2				
	3				
9	1				
	2				
	3				
10	1				
	2				
	3				
11	1				
	2				
	3				
12	1				
	2				
	3				
13	1				
	2				
	3				
14	1				
	2				
	3				
15	1				
	2				
	3				
16	1				
	2				
	3				
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.

Firme AUTOGRAFE dei sottoscrittori
	1 - Nome e Cognome
2 - Luogo e data di nascita
3 - Documento di identificazione	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	Firma DEL SOTTOSCRITTORE	
17	1				
	2				
	3				
18	1				
	2				
	3				
19	1				
	2				
	3				
20	1				
	2				
	3				
21	1				
	2				
	3				
22	1				
	2				
	3				
23	1				
	2				
	3				
24	1				
	2				
	3				
25	1				
	2				
	3				
26	1				
	2				
	3				
27	1				
	2				
	3				
28	1				
	2				
	3				
29	1				
	2				
	3				
30	1				
	2				
	3				
31	1				
	2				
	3				
32	1				
	2				
	3				
33	1				
	2				
	3				
34	1				
	2				
	3				
35	1				
	2				
	3				

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.
(segue)

FIRME AUTOGRAFE DEI sottoscrittori
	1 - Nome e Cognome
2 - Luogo e data di nascita
3 - Documento di identificazione	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	Firma DEL SOTTOSCRITTORE	
36	1				
	2				
	3				
37	1				
	2				
	3				
38	1				
	2				
	3				
39	1				
	2				
	3				
40	1				
	2				
	3				
41	1				
	2				
	3				
42	1				
	2				
	3				
43	1				
	2				
	3				
44	1				
	2				
	3				
45	1				
	2				
	3				
46	1				
	2				
	3				
47	1				
	2				
	3				
48	1				
	2				
	3				
49	1				
	2				
	3				
50	1				
	2				
	3				
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME AUTOGRAFE DEI SOTTOSCRITTORI
	A norma dell’art. 21, comma 2, del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, certifico che sono 
vere e autentiche le firme apposte in mia presenza dagli elettori sopra indicati 
(n. .................................................................................................), da me identificati, con il documento segnato a margine di ciascuno.

………………………………… lì …………………………

Timbro

..…………………………………………………..
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione