DICHIARAZIONE INTEGRATIVA, RESA DA CITTADINO COMUNITARIO,
DI ACCETTAZIONE DELLA CANDIDATURA 
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE

___l___ sottoscritt___(1) _______________________________________________________________________
nat___ a _________________________________________________________ il ________________________ residente a _________________________________ via ____________________________________ n. ______
consapevole delle sanzioni penali nelle quali può incorrere in caso di dichiarazioni non veritiere e di formazione o uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, con riferimento all’elezione del Sindaco e del Consiglio comunale del Comune di POGGIO BUSTONE che avrà luogo in data 24 e 25 Maggio 2026
D I C H I A R A
•	di essere cittadino dello Stato di _____________________________________________________________;
•	di risiedere attualmente nel Comune di ________________________________________________________ in via _________________________________________________________________________ n. _______;
•	che il mio indirizzo nello stato di origine è il seguente: __________________________________________ _______________________________________________________________________________________;
•	di non essere decadut___ dal diritto di eleggibilità nell’ordinamento dello stato di origine (2).
			 
_________________________________
								          Firma (2)

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL CANDIDATO COMUNITARIO ALLA CARICA 
DI CONSIGLIERE COMUNALE

Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(3) _________________________________________________________________________ previa identificazione del___ Sig.___ ____________________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________________ il ______________________ a mezzo di _________________________________________________________________________________ a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza dal___ medesim___ alla sopra estesa dichiarazione integrativa di accettazione della candidatura.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.

Timbro ufficio appartenenza

___________________, lì ___________________			        
		    (luogo)			          (data)						                
______________________________________
									 Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica 
								 	 del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione

(1) 	Indicare il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita del candidato alla carica di Consigliere comunale.
(2)		Solo in assenza dell’attestato rilasciato dallo stato di origine; altrimenti depennare.
(3)	La firma del candidato deve essere autenticata da: i notai, i giudici di pace, i cancellieri e i collaboratori delle cancellerie delle corti d’appello e dei tribunali, i segretari delle procure della Repubblica, i membri del Parlamento, i consiglieri regionali, i presidenti delle province, i sindaci metropolitani, i sindaci, gli assessori comunali e provinciali, i componenti della conferenza metropolitana, i presidenti dei consigli comunali e provinciali, i presidenti e i vice presidenti dei consigli circoscrizionali, i consiglieri provinciali, i consiglieri metropolitani e i consiglieri comunali, i segretari comunali e provinciali e i funzionari incaricati dal sindaco e dal presidente della provincia. Sono altresì competenti ad eseguire le autenticazioni gli avvocati iscritti all’albo che hanno comunicato la propria disponibilità all’ordine di appartenenza, i cui nominativi sono tempestivamente pubblicati nel sito internet istituzionale dell’ordine.